Não se pode falar com inteligência sobre o câncer de próstata sem um conhecimento prático do exame de sangue PSA. A maioria das pessoas está familiarizada com o uso do PSA para diagnosticar o câncer de próstata em um estágio inicial. Existem, no entanto, outros usos importantes para o PSA.
skynesher / Getty ImagesOs diversos papéis do PSA
O PSA desempenha muitas funções diferentes. O mais conhecido é o rastreamento do câncer.Também é usado para o estadiamento de homens recém-diagnosticados. Por exemplo, homens que sãoBaixo risco ter um PSA abaixo de 10.Risco intermediário os homens têm um PSA de 10 a 20.Alto risco os homens têm níveis de PSA acima de 20. O PSA também pode ser usado para detectar recidiva do câncer após cirurgia ou radioterapia. A doença recorrente pode se comportar de maneira indolente ou pode estar crescendo rapidamente. O que é interessante é que a taxa de aumento do PSA, o tempo que leva para dobrar, fornece uma visão profunda de como o câncer de próstata se comportará agressivamente no futuro. O tratamento pode, portanto, variar da observação à radiação ou crioterapia, à terapia de privação de testosterona com Lupron e até mesmo à quimioterapia.
Monitoramento de PSA após cirurgia ou radiação
O PSA é vital para a detecção de recidiva do câncer de próstata após cirurgia ou radiação. Normalmente, após a cirurgia, o PSA deve cair para um nível indetectável. Mesmo pequenos aumentos de PSA são uma indicação de possível recorrência do câncer. Após a radiação, assumindo que a doença foi curada, o PSA geralmente permanece abaixo de 1,0 indefinidamente. No entanto, com a radiação, há exceções. Primeiro, os níveis de PSA geralmente diminuem lentamente após a radiação, às vezes levando vários anos para atingir seu ponto mais baixo. Em segundo lugar, podem ocorrer aumentos temporários no PSA, especialmente após o tipo de radiação implante-semente. Aumentos de PSA não cancerosos, chamados de "saliências de PSA", podem se desenvolver após 1 a 4 anos, criando consternação sobre a possibilidade de recorrência do câncer. Acredita-se que o PSA Bump resulte de uma reação imunológica retardada na próstata. A boa notícia é que um Bump de PSA pode, na verdade, estar associado a taxas de cura mais altas. A má notícia é que interpretar mal um inchaço como uma recorrência pode assustar os homens (e seus médicos) e levá-los a iniciar uma terapia hormonal desnecessária.
Definindo os diferentes tipos de recaídas
Quando a recorrência do câncer é confirmada, a taxa de duplicação do PSA indica a agressividade do tumor. Por exemplo, o PSA que requer mais de 12 meses para dobrar representa uma recorrência de grau muito baixo - uma que pode nem exigir tratamento. Por outro lado, o câncer que leva menos de três meses para dobrar está se comportando de forma agressiva. Em última análise, o tratamento para a doença recidivante é orientado por três coisas: o originalcategoria de risco antes da cirurgia ou radiação (Baixo vs.Intermediário vs.Alto), o tempo de duplicação do PSA e a localização do câncer recidivante são determinados da melhor forma possível por meio de um escaneamento ou pelo que um médico experiente em câncer de próstata imagina.
O tempo de duplicação do PSA
A seleção do tratamento é fortemente influenciada pela taxa de aumento do PSA. Por exemplo, se o PSA dobra em menos de três meses (ou mesmo em menos de seis meses), o tratamento agressivo de combinação com Lupron mais radiação (ou criocirurgia em homens previamente tratados com radiação) é provavelmente necessário. Se a taxa de duplicação do PSA estiver entre seis e 12 meses, uma abordagem de tratamento menos agressiva apenas com radiação, criocirurgia isolada ou Lupron intermitente seria razoável. Alguns homens com recidiva do PSA têm uma condição que cresce muito lentamente e nenhum tratamento é necessário. É o caso quando o PSA leva mais de um ano para dobrar.
Tempos de duplicação de PSA entre seis a 12 meses
E quanto às situações intermediárias em que a doença recorrente parece estar localizada na próstata ou na fossa da próstata, os nódulos são claros, a categoria de risco original era de risco intermediário e o tempo de duplicação do PSA é de seis a 12 meses? Um homem com câncer de próstata deve fazer tratamento local apenas com radiação ou crioterapia? E quanto ao Lupron intermitente sozinho? Devemos fazer radiação com um curto curso de Lupron? A melhor resposta é que realmente não sabemos. Em uma situação como essa, os pacientes devem se familiarizar com todos os efeitos colaterais potenciais de cada um desses diferentes cursos de ação. A preferência pessoal é uma técnica de seleção perfeitamente razoável.
Tempos de duplicação de PSA muito rápidos
Um tempo rápido de duplicação do PSA, digamos três meses ou menos, é uma indicação poderosa de uma situação potencialmente fatal. Mesmo que as imagens sejam claras, o tratamento deve ser agressivo. Mesmo o uso de um tratamento não ortodoxo pode ser justificado. Novos agentes como Zytiga ou Xtandi podem ser considerados. Estudos recentes também indicam que os homens têm melhor sobrevivência quando tomam seis ciclos de Taxotere junto com Lupron.
A categoria de risco original
Em geral, o tratamento deve ser mais agressivo (consistindo em uma combinação de Lupron e radiação de linfonodo pélvico) se a categoria de risco original eraAlto risco. O tratamento deve se inclinar para uma abordagem menos agressiva - apenas crioterapia, radiação apenas ou Lupron apenas - se a categoria de risco original eraBaixo risco.
Procurando a localização do câncer
Homens com aumento do PSA após cirurgia ou radiação devem inicialmente se submeter a estudos de imagem padrão na tentativa de determinar a localização do câncer. Infelizmente, varreduras “padrão” como a TC e a ressonância magnética muitas vezes falham em detectar o câncer recorrente, especialmente se o PSA abaixo de 10. As varreduras PET aprimoradas com acetato C11 ou colina podem detectar a localização da doença recorrente com níveis de PSA muito mais baixos. Infelizmente, esses exames PET são tão novos que a cobertura de seguro pode não estar disponível.
As varreduras “padrão” comumente usadas são:
- O ultrassom Doppler colorido ou a ressonância magnética multiparamétrica podem ser usados para procurar câncer residual na fossa cirúrgica após a cirurgia ou na próstata em homens previamente tratados com radiação.
- A ressonância magnética ou tomografia computadorizada pélvica são usadas para verificar a disseminação para os linfonodos pélvicos.
- As varreduras ósseas com tecnécio são o padrão antigo. Novos exames ósseos com PET F18, entretanto, são preferíveis porque podem detectar cânceres muito menores do que exames ósseos com tecnécio.
Quando as varreduras não mostram metástases após a cirurgia
Geralmente, os homens que eramBaixo risco ouRisco intermediário antes da cirurgia e aqueles que desenvolverem um aumento do PSA com um tempo de duplicação entre seis a 12 meses terão taxas de cura razoavelmente boas com radiação de resgate para a fossa da próstata. Alternativamente, os homens que estão nervosos com os efeitos colaterais da radiação podem considerar a supressão do PSA com Lupron intermitente administrado por seis meses. Homens que têm tempos de duplicação mais rápidos, abaixo de seis meses, por exemplo, provavelmente deveriam receber radiação nos nódulos pélvicos combinada com uma duração um pouco mais longa de Lupron, digamos de 12 a 18 meses. Homens que eramAlto riscodeve definitivamente considerar a radiação do nodo com 12 a 18 meses de Lupron. Eles podem até considerar a adição de agentes mais poderosos, como Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Quando as varreduras estão claras após a radiação
Para um aumento do PSA após a radiação, uma das abordagens mais populares é congelar o câncer residual na próstata com a criocirurgia. Esta abordagem se tornou ainda mais popular com o advento de melhores exames que permitem ao criocirurgiãosub-selecionar uma porção da glândula e tratar o câncer com tratamento focal, em vez de tratar toda a próstata. Efeitos colaterais comfocal a crioterapia é muito mais suave em comparação com o congelamento da glândula inteira e dramaticamente menos tóxica do que tentar remover a próstata cirurgicamente. A remoção cirúrgica da próstata após a radiação quase nunca deve ser considerada devido às taxas extremamente altas de incontinência e impotência.
Outra alternativa nesta situação é administrar o Lupron de forma intermitente. Isso suprimirá efetivamente a doença local e esta é uma consideração razoável em homens com tempos de duplicação ao longo de seis meses, se a categoria de risco original fosseBaixo risco ouRisco intermediário. Homens que tiveram recaídas locais, mas que eram originalmenteAlto risco são provavelmente mais bem servidos por uma tentativa agressiva de curar a doença com criocirurgia ou implantação de sementes, em vez de simplesmente suprimir a doença com Lupron por si só.
Lupron sozinho após cirurgia ou radiação, quando as varreduras estão claras
Conforme sugerido acima, se os exames tiverem sido concluídos e o local da recidiva parecer local, os homens também têm a opção de tratar a doença recidivante com Lupron. Lupron por si só, no entanto, tem vários efeitos colaterais e quase nunca é curativo. Mesmo assim, o controle da doença por mais de dez anos é comum. Para reduzir os efeitos colaterais, Lupron pode ser usado de forma intermitente. Um protocolo intermitente típico consiste no tratamento administrado por seis a 12 meses após o qual o Lupron é interrompido. Com o tempo, a testosterona se recupera e o PSA começa a aumentar. O segundo ciclo de Lupron é iniciado quando o PSA sobe de volta à linha de base do PSA original ou sobe para a faixa de três a seis, o que for menor. Lupron intermitente tem sido uma abordagem padrão para o tratamento de homens com recidiva de PSA por mais de 20 anos. Lupron sozinho é a abordagem mais lógica se uma tentativa de cura não for viável usando radiação ou crioterapia.
Juntando tudo
Portanto, para resumir, em situações mais favoráveis, quando as varreduras indicam que o câncer não se espalhou para os nódulos, o tratamento com criocirurgia ou radiação apenas é razoável, desde que a categoria de risco anterior e o tempo de duplicação do PSA sejam favoráveis. Obviamente, mesmo quando os exames não mostram metástases, a possibilidade de metástases microscópicas nos nódulos pélvicos deve ser considerada. A doença microscópica é muito mais provável em homens que têm tempos de duplicação rápida do PSA ou que tinhamAlto riscono momento em que foram diagnosticados pela primeira vez com câncer de próstata. Nessas situações, é aconselhável a adição de radiação profilática dos linfonodos pélvicos, além de um curso prolongado de Lupron.
O processo de seleção do tratamento para homens com recidiva do PSA é complexo. O processo começa com a construção de um perfil de paciente usando a categoria de risco original, o tempo de duplicação do PSA e os resultados do exame. Infelizmente, a localização do câncer recorrente pode permanecer incerta, mesmo depois de fazer os melhores exames. Quando for esse o caso, a extensão da doença pode exigir uma estimativa profissional baseada no tempo de duplicação do PSA e na categoria de risco original. Apesar de todas essas dificuldades e incertezas, a boa notícia é que há uma grande variedade de opções de tratamento disponíveis. Para a maioria dos homens, a doença pode ser controlada a longo prazo e, em alguns casos, até curada. A perspectiva geral é otimista. Mesmo para aqueles que não estão curados, a grande maioria será capaz de manter sua doença sob controle por anos, senão décadas, com tratamento.
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