Atrasando (ou não) o tratamento do câncer devido ao COVID-19

Você precisará atrasar o tratamento do câncer devido à pandemia de coronavírus (COVID-19)? Embora a novidade e as incertezas da pandemia não deixem claro se devemos ou não fazer tratamento, agora existem algumas diretrizes gerais sobre quando adiar ou prosseguir com tratamentos como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, como bem uma abordagem recomendada para vários dos tipos de câncer mais comuns.

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Pesando Riscos e Benefícios

Não importa o tipo ou estágio do câncer, buscar tratamento ou acompanhamento durante a pandemia de COVID-19 se resume a pesar os riscos de exposição (para pacientes e profissionais de saúde) e os benefícios do tratamento. Embora existam diretrizes gerais, cada pessoa e cada câncer é único. Por esse motivo, é útil examinar os benefícios potenciais e os possíveis riscos para você como indivíduo ao tomar decisões sobre cuidados médicos.

Benefícios do tratamento do câncer

Os benefícios do tratamento dependem de muitos fatores, incluindo:

• A capacidade de "curar" um câncer se tratado prontamente
• Prolongando a vida quando um câncer não pode ser curado
• Oferecendo alívio dos sintomas causados ​​pelo câncer
• Evitar complicações de um câncer não tratado que pode levar a uma emergência (como obstrução intestinal)

Riscos de infecção por COVID-19 decorrentes de cuidados pessoais

Existem vários riscos potenciais que precisam ser analisados ​​separadamente:

• Risco de contrair COVID-19 durante as consultas de câncer: Certamente, o risco de contrair COVID-19 é maior quando se vai a um hospital ou clínica do que quando fica em casa. O risco de infecções adquiridas em hospitais (infecções nosocomiais) era preocupante mesmo antes da atual pandemia, e as infecções causaram morbidade (doença) e mortalidade (morte) substanciais em pessoas imunossuprimidas. O nível de risco depende de muitos fatores, incluindo a incidência de infecção na comunidade onde a pessoa está recebendo cuidados. Um estudo chinês descobriu que admissão hospitalar e visitas hospitalares recorrentes eram fatores de risco potenciais para infecção com SARS-CoV-2 (a cepa viral que causa COVID-19). A taxa de infecção entre pacientes com câncer foi de 0,79%, em comparação com uma taxa de infecção cumulativa de 0,37% na cidade de Wuhan.
• Risco de doença grave se uma infecção por COVID-19 se desenvolver: com base em algumas estimativas da China, pessoas com câncer e COVID-19 têm uma incidência maior de eventos graves (necessidade de admissão na UTI, ventilação ou morte) em relação àquelas sem câncer . O risco parece maior em pacientes que se submeteram a cirurgia ou quimioterapia recentemente, ou que receberam um transplante de células-tronco ou terapia CAR-T no ano passado. Além disso, anormalidades de coagulação são comuns em pacientes gravemente enfermos com COVID-19 e Os coágulos sanguíneos em pessoas com câncer já são muito comuns.
• Risco para profissionais de saúde: Os profissionais de saúde também correm risco ao realizar procedimentos em pessoas com câncer que podem ter contraído COVID-19. O risco varia, mas parece ser particularmente alto para médicos que trabalham com pessoas que têm câncer de cabeça e pescoço.

Recomendações gerais sobre atrasos no tratamento

Grupos médicos elaboraram diretrizes gerais sobre quando o tratamento do câncer pode ser adiado. Estes são baseados na ponderação dos riscos relativos de adquirir uma infecção COVID-19 contra o risco de progressão do câncer. Além disso, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) forneceram orientações provisórias sobre cuidados de saúde durante a pandemia. Isso inclui:

• Adiamento de visitas que podem ser adiadas sem risco adicional
• Explorar alternativas para visitas cara a cara, como opções de telemedicina
• Atrasar visitas de acompanhamento de rotina
• Considerando opções alternativas de tratamento

Quando o atendimento presencial é necessário para o tratamento, os pesquisadores dividiram o risco de progressão do câncer sem tratamento em categorias de alto risco, médio risco e baixo risco. Deve ser declarado novamente que essas são apenas orientações e as decisões precisam ser discutidas entre você e seu oncologista.

Uma nota sobre as diretrizes

Cada pessoa e cada câncer é único. As diretrizes são sugestões baseadas na pessoa "média" com câncer "normal" na época. Embora úteis em geral, as decisões sobre adiar ou não o tratamento devem ser individualizadas para cada pessoa.

Alto risco (idealmente, sem atrasos no tratamento)

Existem situações em que qualquer atraso no tratamento pode levar à progressão do câncer. O tratamento, mesmo que implique o risco potencial de maior exposição ao coronavírus, pode muito bem ser justificado.

Exemplos em que a cirurgia é garantida:

• Nódulos ou massas pulmonares (suspeitas de câncer de pulmão) com mais de 2 centímetros de diâmetro
• Câncer de cólon quando há alto risco de obstrução
• Massa pancreática com suspeita de câncer (se o câncer pancreático for considerado operável, a cirurgia neste estágio pode salvar vidas)
• Massa hepática suspeita de câncer
• Massa ovariana com suspeita de câncer
• Câncer de bexiga que ameaça ou invadiu o músculo
• Câncer de rim se maior do que o estágio T1b
• Câncer cervical em estágio 1B
• Sarcomas que não são de baixo grau

Exemplos em que a quimioterapia é garantida:

• Câncer de pulmão de pequenas células
• A maioria dos cânceres de cabeça e pescoço
• Sarcomas que não são de baixo grau
• Câncer de testículo
• Câncer retal
• Cânceres relacionados ao sangue (por exemplo, leucemia / linfomas / mieloma múltiplo) que não são de baixo grau

Exemplos em que a radioterapia é garantida:

• Câncer de pulmão
• Câncer retal

Risco médio (pode ser considerado um atraso de até 3 meses)

Em algumas situações, adiar o tratamento por até três meses pode ser incentivado.

Exemplos em que a cirurgia pode ser atrasada:

• Câncer de cólon quando o risco de obstrução devido ao tumor é baixo
• Melanoma de baixo risco
• Câncer de próstata de alto risco (mas pode iniciar a terapia de privação de androgênio)
• Câncer cervical em estágio IA2

Exemplos em que a quimioterapia pode ser retardada:

• Estágio 4 / câncer de mama metastático
• Estágio 4 / câncer de cólon metastático
• Estágio 4 / câncer de pulmão metastático

Exemplos em que a radioterapia pode ser atrasada:

• Radiação adjuvante para câncer uterino (radiação administrada após a cirurgia)

Baixo risco (seguro para atrasar o tratamento por mais de 3 meses)

Existem vários tipos de câncer para os quais atrasar o tratamento por mais de três meses pode ser altamente recomendado no momento. Alguns deles incluem:

Exemplos em que a cirurgia pode ser adiada:

• Cânceres de pele não melanoma (carcinomas basocelulares e carcinomas espinocelulares)
• Alguns cânceres de mama na pós-menopausa
• Câncer de próstata de baixo ou médio risco
• Câncer uterino tipo I
• Câncer de tireoide (mais)
• Câncer de bexiga de baixo grau
• Tumores renais com menos de 3 centímetros de diâmetro
• Câncer cervical em estágio IA1

Exemplos em que a quimioterapia pode ser adiada:

• Cânceres crônicos relacionados ao sangue, como leucemia linfocítica crônica

Exemplos onde a radiação pode ser adiada:

• Alguns casos de câncer de mama

Recomendações baseadas no tipo de câncer

Com alguns dos cânceres mais comuns, recursos e diretrizes (que são atualizados com freqüência) podem ser muito úteis ao considerar suas decisões de tratamento. O tratamento dependerá do estágio e da natureza específica do câncer.

Câncer de mama

Como o câncer de mama é tratado durante a pandemia atual depende do estágio, do status do receptor, da idade e muito mais.

• A cirurgia é recomendada para pessoas com tumores maiores (T2 e superiores), linfonodos positivos, tumores HER2 positivos ou tumores triplo-negativos.
• A cirurgia pode ser adiada (mas a quimioterapia neoadjuvante foi iniciada) para tumores localmente avançados (alguns cânceres em estágio 3) ou câncer de mama inflamatório.
• A quimioterapia neoadjuvante (quimioterapia imediata seguida de cirurgia posteriormente) também pode ser considerada com alguns tumores HER2 e triplo-negativos.
• A cirurgia pode ser adiada para mulheres na pós-menopausa que apresentam tumores de nódulo negativo em estágio muito inicial (T1) que são positivos para receptores hormonais e HER2 negativos. A radioterapia também pode ser adiada nessa situação, mas a terapia hormonal (um inibidor da aromatase ou tamoxifeno) deve ser iniciada imediatamente.
• A cirurgia conservadora da mama (lumpectomia) deve ser considerada em vez da mastectomia quando a cirurgia não pode ser adiada, devido ao menor risco de complicações e menor tempo de internação hospitalar.

Espera-se que as recomendações e diretrizes mudem com frequência durante a pandemia. O American College of Surgeons atualiza frequentemente suas Diretrizes COVID-19 para Triagem de Pacientes com Câncer de Mama.

Câncer de pulmão

O câncer de pulmão é mais facilmente tratado quando descoberto nos estágios iniciais e, quando um tumor pode ser operado, a cirurgia imediata geralmente é recomendada.

Em geral, a cirurgia para tumores que são conhecidos ou suspeitos de serem câncer de pulmão e com mais de 2 centímetros de diâmetro não deve ser retardada.

• A cirurgia pode ser adiada para tumores menores que 2 centímetros. Para grandes tumores (por exemplo, 5 cm), a quimioterapia neoadjuvante (quimioterapia antes da cirurgia) pode ser considerada entretanto.
• A radioterapia estereotáxica (SBRT) pode ser considerada uma alternativa à cirurgia para pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio inicial.

O American College of Surgeons está atualizando as recomendações de tratamento do câncer de pulmão em suas Diretrizes COVID-19 para Triagem de Pacientes Torácicos.

Cancer de colo

Com o câncer de cólon, a decisão de adiar ou não o tratamento dependerá de várias questões.

• A cirurgia pode ser adiada para tumores em estágio inicial (T1 ou T2) que são negativos para linfonodos.
• Quimioterapia e radiação podem ser recomendadas para tumores maiores (T3 ou T4), seguidos de cirurgia em uma data posterior.
• A cirurgia será recomendada o mais rápido possível para tumores que podem resultar em uma obstrução ou perfuração do intestino (e subsequente cirurgia de emergência)

O American College of Surgeons está atualizando as recomendações para o tratamento do câncer de cólon em suas Diretrizes COVID-19 para Triagem de Pacientes com Câncer Colorretal.

Cânceres ginecológicos

O tratamento do câncer ginecológico depende do estágio da doença.

• A cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível para tumores ovarianos com suspeita de câncer de ovário ou câncer cervical em estágio 1B.
• A cirurgia pode ser adiada para câncer cervical em estágio inicial (1A1) ou câncer endometrial tipo 1 (câncer uterino).

O American College of Surgeons está atualizando informações sobre as recomendações de tratamento ginecológico em suas Diretrizes COVID-19 para Triagem de Pacientes Ginecológicos.

Recomendações com base no tipo de tratamento

A decisão de interromper ou atrasar o tratamento do câncer durante o COVID-19 depende não apenas do tipo e do estágio do câncer, mas do próprio tratamento recomendado.

Cirurgia

Fatores que são considerados:

• Emergências: A cirurgia de emergência não deve ser adiada.
• Agressividade do tumor: com alguns cânceres que são agressivos (têm um tempo rápido de duplicação), um atraso na cirurgia pode permitir que um tumor cresça e não seja mais operável (ou potencialmente curável). Em contraste, um tumor que é menos agressivo deve crescer muito mais devagar, e atrasar a cirurgia pode resultar em menos risco.
• O risco de complicações se a cirurgia for atrasada: alguns cânceres de cólon, por exemplo, podem causar uma obstrução se não forem removidos.
• Complexidade da cirurgia: algumas cirurgias, como as de câncer de pâncreas, de esôfago e de fígado, estão associadas a um alto risco de complicações e, muitas vezes, a uma recuperação complicada na unidade de terapia intensiva. Acredita-se que um atraso nesses procedimentos muito complexos pode ser sábio, especialmente se a incidência de COVID-19 for alta e os recursos forem limitados.
• Localização do paciente: Alguns procedimentos são realizados apenas (ou, se realizados, podem ter melhores resultados) em centros de câncer maiores. Isso pode adicionar o risco de viajar a outros riscos associados aos cuidados pessoais.

Terapia de radiação

Se a radioterapia pode ou não ser adiada também depende de vários fatores. Além disso, pode haver diferentes opções que podem resultar em menos visitas e, consequentemente, menor risco de exposição.

• A radiação usada com intenção "curativa", talvez no lugar da cirurgia, não deve ser adiada.
• A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) envolve o uso de uma alta dose de radiação em uma pequena área de tecido (ou às vezes várias, como pequenas metástases cerebrais), geralmente em uma visita. Isso provavelmente não precisa ser atrasado.

Quando a radiação não deve ser retardada, um esquema hipofracionado (doses mais altas de radiação com menos visitas) pode às vezes ser considerado.

Quimioterapia

Para as cerca de 650.000 pessoas com câncer que recebem quimioterapia a cada ano, os efeitos colaterais potenciais, especialmente o risco de infecção devido à supressão da medula óssea, têm sido uma preocupação significativa.

É muito cedo para saber exatamente como a quimioterapia afeta as pessoas que desenvolvem COVID-19 (além dos pequenos estudos que mostram um risco aumentado em pessoas que fizeram quimioterapia recentemente). Até o momento, não há nenhuma evidência sólida de que drogas quimioterápicas específicas devam ser evitadas. Curiosamente, constatou-se que a quimioterapia citotóxica reduz o risco de síndrome respiratória aguda grave em adultos no laboratório (estudos in vitro). No entanto, não há estudos que definam como isso pode afetar as pessoas que desenvolveram COVID-19 durante a quimioterapia.

Pode haver opções para pausar ou alterar o curso planejado da quimioterapia para algumas pessoas. Por exemplo:

• Pacientes em remissão profunda com quimioterapia de manutenção podem pausar esse tratamento de manutenção
• Uma pausa de duas semanas pode não afetar os resultados em alguns regimes de quimioterapia
• As formas orais de quimioterapia podem ser usadas como uma alternativa para uma infusão intravenosa
• Infusões caseiras podem ser administradas em algumas situações
• Uma pessoa pode ser capaz de mudar de centro de tratamento se a incidência de COVID-19 for muito alta em seu local usual
• Podem ser considerados medicamentos para aumentar a contagem de glóbulos brancos (como Neulasta ou Neupogen) se ainda não estiverem sendo usados. Antibióticos preventivos também podem ser considerados.

Imunoterapia (inibidores de checkpoint)

Não se sabe no momento como o uso de inibidores de checkpoint (como Keytruda, Opdivo e Tecentriq) pode afetar as pessoas que desenvolvem COVID-19. Uma vez que esses medicamentos às vezes podem causar melhora dramática com alguns tipos de câncer avançados, a maioria dos oncologistas recomenda que os medicamentos sejam iniciados ou continuados. Dito isso, em alguns casos, eles podem ser administrados com menos frequência.

A principal preocupação tem sido os potenciais efeitos colaterais dos inibidores de checkpoint, que podem incluir inflamação dos pulmões (pneumonite). Isso pode dificultar a distinção entre uma reação adversa e os sintomas de COVID-19.

Outro tipo de imunoterapia, a terapia com células CAR-T, também levou a uma melhora significativa para algumas pessoas com câncer, mas está associada a uma imunossupressão significativa. Isso significa que provavelmente não será recomendado durante esta pandemia.

Testes clínicos

Muitos ensaios clínicos terminaram ou pararam de aceitar pacientes devido ao COVID-19. Mas existem várias recomendações para as pessoas que estão nesses testes para facilitar a continuação:

• Fazer acordos com um provedor de saúde local (para evitar viagens), que pode então realizar exames ou providenciar varreduras ou exames de sangue
• Envio de medicamentos aos pacientes, em vez de dispensá-los no local, no centro que realiza o ensaio clínico
• Reduzindo a frequência de laboratórios e varreduras

Se você estiver em um ensaio clínico, pode ser útil conversar com o investigador do estudo para determinar o que eles recomendam se você desenvolver COVID-19 e precisar de hospitalização. Com muitos dos estudos menores, seu medicamento pode não estar no formulário da farmácia onde você está hospitalizado, e a maioria não permitirá que você traga seu próprio medicamento. Com alguns desses medicamentos, a falta de doses pode resultar na perda de controle do crescimento do câncer e, quando reiniciados, não são tão eficazes.

Visitas sem tratamento

Visitas pessoais para acompanhamento ou monitoramento do tratamento podem ser adiadas ou modificadas para reduzir o risco de exposição a COVID-19. Por exemplo, coleta de sangue, exames e procedimentos de broncoscopia podem ser adiados. Um atraso nos cuidados de acompanhamento e nos exames para triagem de recorrência é atualmente recomendado para qualquer pessoa que não apresente sintomas de câncer.

Para quem tem uma porta de quimioterapia, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica afirma que um período de até 12 semanas pode passar entre as lavagens.

Em caso de atraso, quando o tratamento começará ou será reiniciado?

Uma questão importante que não pode ser respondida atualmente é quanto tempo levará até que a exposição em clínicas e hospitais seja menos preocupante. Muitas pessoas que lidam com o câncer temem que os atrasos sejam longos e que a exposição seja um risco significativo até que haja uma vacina ou evidência de imunidade coletiva.

É fundamental continuar a se comunicar com seu médico sobre o que pode ser melhor para você como um indivíduo com seu câncer específico. A falta de comunicação pode aumentar ainda mais a ansiedade de viver com câncer durante uma pandemia. Felizmente, muitos oncologistas e outros profissionais que cuidam de pessoas com câncer estão reconhecendo essa necessidade e alguns tentaram aumentar o contato (por telefone ou online).

Uma palavra de Verywell

Lidar com a atual pandemia de COVID-19, além do câncer, pode parecer um golpe duplo de estresse. Dito isso, algumas das restrições às quais o público em geral só agora está se adaptando (distanciamento social, uso de máscara, evitar pessoas que têm infecções) podem ser ultrapassadas para você. É comum que sobreviventes de câncer comentem nas redes sociais que as pessoas finalmente entendem como estão vivendo há muito tempo.

Se você precisar buscar tratamento imediatamente, pode ser assustador pensar sobre uma potencial exposição. Algumas pessoas descobriram que focar no tratamento como uma "pausa" de ficar em casa ajuda até certo ponto. Se você for atrasar o tratamento, certifique-se de discutir os riscos e benefícios cuidadosamente com seu médico para que você se sinta confortável com a escolha.