O faturamento do saldo ocorre depois que você paga sua franquia, cosseguro ou copagamento e sua seguradora também paga tudo o que é obrigada a pagar em sua conta médica. Se ainda houver um saldo devido nessa fatura e o médico ou hospital esperar que você pague esse saldo, o saldo será cobrado.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesO faturamento de saldo é legal ou não?
Às vezes é legal, às vezes não; depende das circunstâncias e das leis de seguro do seu estado.
Ilegal
O faturamento do saldo é geralmenteilegal:
- Quando você tem o Medicare e está usando um provedor de saúde que aceita a atribuição do Medicare
- Quando você tem o Medicaid e seu médico tem um acordo com o Medicaid
- Quando o seu médico ou hospital tem um contrato com o seu plano de saúde e está cobrando mais do que o contrato permite
Em cada um desses casos, o contrato entre o provedor de saúde e o Medicare, Medicaid ou sua seguradora inclui uma cláusula que proíbe o faturamento do saldo.
Por exemplo, quando um hospital se inscreve no Medicare para atender pacientes do Medicare, ele deve concordar em aceitar a taxa negociada do Medicare, incluindo seu pagamento de franquia e / ou cosseguro, como pagamento integral. Isso é chamadoaceitando atribuição do Medicare.
Jurídico
O faturamento do saldo geralmente é legal:
- Quando você está usando um profissional de saúde quenãoter um relacionamento ou contrato com sua seguradora (incluindo Medicare ou Medicaid)
- Quando você está recebendo serviços que não são cobertos por sua apólice de seguro saúde, mesmo se você estiver recebendo esses serviços de um provedor que tem um contrato com seu plano de saúde
O primeiro caso (um provedor sem relacionamento com uma seguradora) é comum se você buscar atendimento fora da rede do seu plano de saúde. Dependendo de como seu plano está estruturado, ele pode cobrir alguns custos fora da rede em seu nome. Mas o provedor fora da rede não é obrigado a aceitar o pagamento de sua seguradora como pagamento integral. Eles podem enviar a você uma fatura pelo restante das cobranças, mesmo que seja mais do que o copagamento fora da rede ou a franquia do seu plano. (Alguns planos de saúde, especialmente HMOs e EPOs, simplesmente não cobrem serviços fora da rede não emergenciais, o que significa que eles não cobririam nem mesmo uma parte da conta se você optar por sair da rede do plano.)
A obtenção de serviços não cobertos é uma situação que pode surgir, por exemplo, se você obtiver procedimentos cosméticos que não sejam considerados clinicamente necessários. Nesse caso, você será responsável por toda a fatura e sua seguradora não exigirá que o provedor médico cancele qualquer parte da fatura - o sinistro seria simplesmente rejeitado.
Uma vez que o seguro saúde é regulado por cada estado, as leis de um estado podem impactar se e quando o faturamento do saldo é legal. Alguns estados têm leis específicas sobre o faturamento do saldo - geralmente nos casos em que o paciente não tinha alternativa razoável que não resultaria em um faturamento do saldo.
O Commonwealth Fund tem um amplo recurso com detalhes sobre as leis estaduais relacionadas à cobrança de saldo "surpresa", que acontece em situações de emergência ou quando um paciente inadvertidamente vê um provedor fora da rede em uma instalação dentro da rede.
E, conforme descrito abaixo, uma nova lei federal proibirá o faturamento "surpresa" do saldo a partir de 2022, protegendo as pessoas de faturas em situações de emergência e quando um provedor fora da rede realizar serviços em uma instalação dentro da rede.
Como funciona o faturamento de equilíbrio
Quando você recebe atendimento de um médico, hospital ou outro provedor de saúde que não faz parte da rede de prestadores de sua seguradora (ou, se você tiver o Medicare, de um prestador que optou por sair do Medicare por completo, o que é raro, mas se aplica em alguns casos), esse provedor de serviços de saúde pode cobrar tudo o que quiser.
Como sua seguradora não negociou nenhuma taxa com esse provedor, ele não está vinculado a um contrato com seu plano de saúde.
Taxa de limitação do Medicare
Se você tiver o Medicare e seu médico for um provedor não participante, mas não tiver optado totalmente por sair do Medicare, você pode ser cobrado até 15% a mais do que o valor permitido do Medicare pelo serviço que você recebe (alguns estados impõem um limite inferior).
Esse limite de 15% é conhecido como cobrança de limitação e serve como uma restrição no faturamento do saldo em alguns casos.Se o seu médico optou por sair totalmente do Medicare, ele não poderá cobrar o Medicare de forma alguma e você será responsável pelo custo total de sua consulta.
Se a sua seguradora de saúde concorda em pagar uma porcentagem de seus cuidados fora da rede, o plano de saúde não paga uma porcentagem do que érealmente faturado. Em vez disso, ele paga uma porcentagem do que dizdeveria ter sido cobrado,também conhecido como um valor razoável e habitual.
Como você pode imaginar, o valor razoável e habitual geralmente é menor do que o valor realmente cobrado. O saldo da conta vem da diferença entre o que sua seguradora diz ser razoável e habitual e o que o médico ou hospital realmente cobra.
Exemplo
Vamos dar uma olhada em um exemplo de uma hospitalização com 20% de cosseguro para hospitalização dentro da rede e 40% de co-seguro para hospitalização fora da rede.
Nesse cenário, presumiremos que a pessoa já cumpriu sua franquia de $ 1.000 dentro da rede e sua franquia de $ 2.000 fora da rede no início do ano (portanto, o exemplo está olhando apenas para o cosseguro).
E também presumiremos que o plano de saúde tem um limite máximo de $ 6.000 para cuidados dentro da rede, mas nenhum limite para os custos diretos para cuidados fora da rede:
Quando o faturamento de saldo acontece?
Nos Estados Unidos, o faturamento do saldo geralmente ocorre quando você recebe atendimento de um médico ou hospital que não faz parte da rede de prestadores de sua seguradora de saúde ou não aceita as taxas do Medicare ou Medicaid como pagamento integral.
Se você tem o Medicare e seu médico optou por não participar totalmente, você é responsável por pagar a conta inteira sozinho. Mas se o seu médico não desistiu, mas simplesmente não aceita a atribuição com o Medicare (ou seja, não aceita a quantia que o Medicare paga como pagamento integral), o saldo pode ser cobrado até 15% a mais do que a taxa permitida do Medicare, além de sua franquia regular e / ou pagamento de cosseguro.
Faturamento surpresa de saldo
Receber atendimento de um provedor fora da rede pode acontecer inesperadamente, mesmo quando você tenta permanecer dentro da rede. Isso pode acontecer em situações de emergência - quando você pode simplesmente não ter voz sobre onde será tratado ou nenhum tempo para chegar a uma instalação dentro da rede - ou quando for tratado por provedores fora da rede que trabalham em instalações de rede.
Por exemplo, você vai para um hospital dentro da rede, mas o radiologista que lê seus raios-X não está dentro da rede. A conta do hospital reflete a taxa na rede e não está sujeita a cobrança de saldo, mas o radiologista não tem um contrato com sua seguradora, então ele pode cobrar o que quiser e está livre para saldar a conta (sujeito a várias regras estaduais e federais, descritas abaixo).
Situações semelhantes surgem com:
- Anestesiologistas
- Patologistas (médicos de laboratório)
- Neonatologistas (médicos para recém-nascidos)
- Intensivistas (médicos especializados em pacientes de UTI)
- Hospitalistas (médicos especializados em pacientes hospitalizados)
- Radiologistas (médicos que interpretam raios-X e varreduras)
- Médicos ER
- Serviços de ambulância para levá-lo ao hospital, especialmente serviços de ambulância aérea, onde o faturamento de saldo é assustadoramente comum
- Fornecedores de equipamentos médicos duráveis (empresas que fornecem muletas, suspensórios, cadeiras de rodas etc. de que as pessoas precisam após um procedimento médico)
Também pode acontecer para serviços recebidos de um provedor escolhido por outra pessoa, como quando você faz um exame de Papanicolaou ou uma biópsia no consultório do seu médico, ou coleta de sangue pela enfermeira domiciliar. Se o seu médico ou enfermeira enviar a amostra para um laboratório fora da rede, esse laboratório poderá cobrar o saldo.
Essas situações de cobrança de saldo "surpresa" são particularmente enfurecedoras para os pacientes, que muitas vezes acreditam que, desde que tenham escolhido uma instalação médica dentro da rede, todos os seus cuidados serão cobertos pelos termos dentro da rede de seu plano de saúde.
Para resolver essa situação, vários estados promulgaram regras de proteção ao consumidor que limitam o faturamento do saldo surpresa. É importante observar que as regras estaduais geralmente se aplicam apenas a planos de saúde regulamentados pelo estado. Planos de autosseguro, que são usados pela maioria dos grandes empregadores, são regulamentados por lei federal, de acordo com a ERISA, e não estão sujeitos às leis estaduais. (As regras federais, descritas abaixo, entram em vigor em 2022 para abordar o faturamento surpresa do saldo em todo o país, em planos de saúde regulamentados pelo estado e pelo governo federal.)
Por exemplo:
- O Arizona promulgou o Senado Bill 1441 em 2017. Foi adotado em 2019 e permite que os pacientes que recebam uma conta surpresa (de um provedor fora da rede que executou serviços em uma instalação dentro da rede) de US $ 1.000 ou mais busquem a arbitragem. O processo de arbitragem resolve a questão entre o provedor médico e a seguradora, isentando o paciente da responsabilidade pelo saldo da conta.
- Nova York tem protegido os pacientes do faturamento surpresa do saldo desde 2015.
- A Califórnia promulgou AB72 em 2016; aplica-se a planos emitidos ou renovados em ou após 1º de julho de 2017 e evita que os pacientes tenham que pagar tarifas fora da rede pelo atendimento recebido nas instalações da rede.
- A Flórida promulgou HB221 em 2016. A legislação protege os pacientes de faturamento surpresa em situações de emergência e em situações em que o paciente procura atendimento em uma instalação dentro da rede e é então tratado - sem outra opção - por um provedor fora da rede dentro do instalação.
- Montana promulgou uma série de projetos de lei para proteger os pacientes de cobrança de saldo de fornecedores de ambulâncias aéreas.
- O Tennessee promulgou a SB1869 em 2018. A legislação exige que as instalações médicas divulguem aos pacientes, por escrito e antes do tratamento, se algum dos provedores médicos da instalação está fora da rede com o seguro do paciente. E as seguradoras fora da rede que trabalham em uma instalação que está dentro da rede com o seguro do paciente não podem compensar a cobrança do paciente, a menos que também tenham fornecido uma divulgação por escrito ao paciente sobre a falta de cobertura de seguro dentro da rede para seus serviços.
- Colorado, Texas, Nevada e Washington aprovaram leis em 2019 para proteger os pacientes de contas de saldo surpresa (em alguns casos, eram melhorias das leis existentes).
Por vários anos, os estados têm trabalhado para proteger os consumidores do faturamento surpresa do saldo, mas como observado acima, essas regras estaduais não protegem as pessoas com planos de saúde autossegurados patrocinados pelo empregador, que cobrem a maioria das pessoas que têm planos de saúde patrocinados pelo empregador cobertura.
Há muito existe um amplo apoio bipartidário à ideia de que os pacientes não deveriam ter que pagar taxas adicionais inesperadas só porque precisavam de atendimento de emergência ou inadvertidamente receberam atendimento de um provedor fora de sua rede, apesar do fato de terem escolhido propositalmente instalação médica da rede. Houve desacordo, entretanto, em termos de como essas situações deveriam ser tratadas - a seguradora deveria pagar mais ou o provedor fora da rede deveria aceitar pagamentos menores? Essa discordância descarrilou várias tentativas de legislação federal para lidar com o faturamento surpresa do saldo.
Mas a Lei de Apropriações Consolidadas de 2021, que foi promulgada em dezembro de 2020, inclui amplas disposições para proteger os consumidores de faturamento surpresa de saldo a partir de 2022. A lei se aplica a planos autossegurados e totalmente segurados, incluindo planos adquiridos, patrocinados pelo empregador planos e planos individuais de mercado.
Ele protege os consumidores de despesas inesperadas de faturamento em quase todas as situações de emergência e situações quando provedores fora da rede oferecem serviços em instalações dentro da rede, mas há uma exceção notável para as taxas de ambulância terrestre. Isso ainda é uma preocupação, já que as ambulâncias terrestres estão entre os prestadores de serviços médicos mais propensos a equilibrar a conta dos pacientes e menos propensos a estar na rede, e os pacientes normalmente não têm voz sobre qual prestador de ambulância virá em seu socorro em uma situação de emergência. Mas, com exceção das ambulâncias terrestres, os pacientes não estarão mais sujeitos a contas de saldo surpresa a partir de 2022.
O faturamento de saldo em outras situações (por exemplo, o paciente simplesmente escolhe usar um provedor fora da rede) continuará sendo permitido.
O faturamento do saldo geralmente não acontece com provedores dentro da rede ou provedores que aceitam atribuição do Medicare. Isso porque, se eles compensarem a fatura de você, eles estão violando os termos de seu contrato com sua seguradora ou Medicare. Eles podem perder o contrato, enfrentar multas, sofrer penalidades severas e até mesmo enfrentar processos criminais em alguns casos.
Uma exceção a isso ocorre quando você está usando um provedor dentro da rede, mas está recebendo um serviço que não é coberto pelo seu seguro saúde. Uma vez que uma seguradora não negocia taxas para serviços que ela não cobre, você não está protegido por esse desconto negociado pela seguradora. O provedor pode cobrar o que quiser, e você é responsável por toda a conta.
Se você receber uma fatura com saldo inesperado
Receber uma fatura de saldo é uma experiência estressante, especialmente se você não estava esperando por isso. Você já pagou sua franquia e cosseguro e, em seguida, recebe uma conta adicional substancial - o que fazer a seguir?
Primeiro, você deve tentar descobrir se o saldo da conta é legal ou não. Se o provedor de serviços médicos estiver integrado à sua seguradora, ou você tiver o Medicare ou Medicaid e seu provedor aceitar essa cobertura, é possível que o saldo da fatura tenha sido um erro (ou, em casos raros, uma fraude total).
Se você acha que o saldo da conta foi um erro, entre em contato com o escritório de cobrança do provedor médico e faça perguntas. Mantenha um registro do que eles lhe dizem para que você possa apelar ao departamento de seguros do seu estado, se necessário.
Se o consultório do provedor médico esclarecer que o saldo da fatura não foi um erro e que você realmente deve o dinheiro, considere a situação - você cometeu um erro e escolheu um médico fora da rede? Ou você foi a uma instalação dentro da rede e, em seguida, acabou inesperadamente recebendo cuidados de um provedor que não faz parte da rede da sua seguradora?
Se você foi a uma instalação dentro da rede, mas acabou inadvertidamente recebendo cuidados de um provedor fora da rede que trabalha lá, entre em contato com o departamento de seguros do seu estado para ver se há alguma proteção ao consumidor em vigor em seu estado para situações como essa ( conforme observado acima, as proteções federais existirão a partir de 2022).
Seu estado pode ter regras que exijam que a instalação e / ou o provedor o notifiquem sobre as possíveis cobranças fora da rede antes de você receber o tratamento.
Caso contrário, você pode não conseguir evitar a fatura do saldo, mas ainda poderá reduzi-la. Da mesma forma, se você optou por ir para um provedor fora da rede, não há realmente nenhuma maneira de contornar o fato de que você vai ter que pagar o saldo da conta, mas pode ser capaz de pagar menos do que está sendo faturado.
Negociar com o consultório médico
Se você recebeu uma fatura de saldo legítimo, pode pedir ao consultório médico para lhe dar uma folga. Eles podem estar dispostos a concordar com um plano de pagamento e não enviar sua fatura para cobranças enquanto você continuar a fazer os pagamentos.
Ou eles podem estar dispostos a reduzir sua fatura total se você concordar em pagar uma determinada quantia adiantado. Seja respeitoso e educado, mas explique que a conta pegou você desprevenido e, se estiver causando dificuldades financeiras significativas, explique também.
O consultório médico prefere receber pelo menos uma parte do valor faturado, em vez de ter que esperar enquanto a conta é enviada para a cobrança, portanto, quanto mais cedo você entrar em contato com eles, melhor.
Negocie com sua seguradora
Você também pode negociar com sua seguradora. Se sua seguradora já pagou a taxa fora da rede sobre a taxa razoável e habitual, você terá dificuldade em entrar com um recurso formal, pois a seguradoranão negou realmente a sua reclamação. Pagou sua indenização, mas à taxa fora da rede.
Em vez disso, solicite uma reconsideração. Você quer que sua seguradora reconsidere a decisão de cobrir isso como cuidados fora da redee, em vez disso, cubra-o como atendimento dentro da rede. Você terá mais sorte com essa abordagem se tiver um motivo médico ou logístico convincente para escolher um provedor fora da rede.
Se você sentir que foi tratado injustamente pela sua seguradora, siga o processo interno de resolução de reclamações do seu plano de saúde.
Você pode obter informações sobre o processo de resolução de reclamações de sua seguradora em seu manual de benefícios ou com seu departamento de recursos humanos. Se isso não resolver o problema, você pode reclamar com o departamento de seguros do seu estado. Encontre as informações de contato do seu Departamento de Seguros clicando em seu estado neste mapa.
Se o seu plano de saúde for autofinanciado, o que significa que seu empregador é a entidade que realmente paga as contas médicas, mesmo que uma seguradora possa administrar o plano, então seu plano de saúde não ficará sob a jurisdição do departamento de seguros do seu estado.
Os planos autofinanciados são regulamentados pela Administração de Serviços de Benefícios a Empregados do Departamento do Trabalho. Obtenha mais informações na página da web de assistência ao consumidor da EBSA ou ligando para um consultor de benefícios da EBSA no telefone 1-866-444-3272.
Se você sabe que será cobrado legalmente pelo saldo
Se você sabe com antecedência que usará um provedor fora da rede ou um provedor que não aceita a atribuição do Medicare, você tem algumas opções. No entanto, nenhum deles é fácil e todos requerem alguma negociação.
Peça uma estimativa das cobranças do provedor.Em seguida, pergunte à sua seguradora o que eles consideram a cobrança razoável e habitual para este serviço. Obter uma resposta para isso pode ser difícil, mas seja persistente.
Depois de ter estimativas de quanto seu provedor cobrará e quanto sua seguradora pagará, você saberá a distância entre os números e qual é o seu risco financeiro. Com essas informações, você pode diminuir a lacuna. Existem apenas duas maneiras de fazer isso: Faça com que seu provedor cobre menos ou faça com que sua seguradora pague mais.
Pergunte ao provedor se ele aceitará a taxa razoável e habitual de sua seguradora como pagamento integral. Em caso afirmativo, obtenha o contrato por escrito, incluindo uma cláusula de cobrança sem saldo.
Se seu provedor não aceitar a taxa razoável e habitual como pagamento integral, comece a trabalhar com sua seguradora. Peça à sua seguradora para aumentar o valor que eles estão chamando de razoável e habitual para este caso específico.
Apresente um argumento convincente apontando por que seu caso é mais complicado, difícil ou demorado de tratar do que o caso médio no qual a seguradora baseia sua cobrança razoável e habitual.
Contrato de Caso Único
Outra opção é pedir à sua seguradora para negociar um contrato de caso único com seu provedor fora da rede para este serviço específico.
Um contrato de caso único tem maior probabilidade de ser aprovado se o provedor estiver oferecendo serviços especializados que não estão disponíveis em provedores na rede disponíveis localmente, ou se o provedor puder apresentar um caso à seguradora de que os serviços que está fornecendo acabará sendo menos caro para a seguradora no longo prazo.
Às vezes, eles podem chegar a um acordo sobre um contrato de caso único com o valor que sua seguradora geralmente paga a seus provedores dentro da rede. Às vezes, eles concordam em um contrato de caso único com a taxa de desconto que seu médico aceita das seguradoras com as quais ela já faz parte da rede.
Ou, às vezes, eles podem concordar em um contrato de caso único para uma porcentagem dos encargos cobrados do provedor. Seja qual for o acordo, certifique-se de incluir uma cláusula de cobrança sem saldo.
Solicite a taxa de co-seguro dentro da rede
Se todas essas opções falharem, você pode pedir à sua seguradora para cobrir esse cuidado fora da rede usando sua taxa de cosseguro dentro da rede. Embora isso não impeça o faturamento do saldo, pelo menos sua seguradora pagará uma porcentagem maior da conta, já que seu cosseguro para atendimento dentro da rede é menor do que para atendimento fora da rede.
Se você seguir essa opção, tenha um argumento convincente de por que a seguradora deve tratar isso como dentro da rede. Por exemplo, não há cirurgiões locais da rede com experiência em seu procedimento cirúrgico específico, ou as taxas de complicações dos cirurgiões da rede são significativamente maiores do que as do cirurgião fora da rede.
Prevenção
Tente evitar o faturamento de saldo permanecendo na rede e certificando-se de que sua seguradora cobre os serviços que você está recebendo e que você cumpre todos os requisitos de pré-autorização. Se você estiver fazendo raios-X, ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas ou tomografias PET, certifique-se de que as instalações de imageme o radiologista quem vai ler sua varredura está na rede.
Se você está planejando fazer uma cirurgia, pergunte se os anestesiologistas estão na rede. Se você vai fazer uma cirurgia no joelho, pergunte se o fornecedor que fornece as muletas e a joelheira faz parte da sua rede de seguros. Quanto mais perguntas você fizer, menor será a probabilidade de ser surpreendido por contas inesperadas após o término do atendimento médico.
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