Bradicardia sintomática em campo

Na maioria dos sistemas de serviços médicos de emergência pré-hospitalar nos Estados Unidos, há duas opções para o tratamento direto da bradicardia sintomática disponíveis para os paramédicos: estimulação transcutânea (TCP) ou administração intravenosa de sulfato de atropina. Em muitos sistemas, há um debate sobre qual modalidade de tratamento é preferida. Este é um ótimo exemplo de como a medicina baseada em evidências vacila entre os tratamentos para algumas condições com base na pilha de dados que se acumula de um lado do debate ou do outro.

Bradicardia sintomática

A bradicardia (frequência cardíaca lenta) é normalmente definida como uma frequência de pulso inferior a 60 batimentos por minuto (BPM). Ficamos preocupados quando um paciente com bradicardia apresenta sintomas que podem ser causados ​​pela taxa de pulso lenta ou, o paciente tem sintomas que são causados ​​pela mesma coisa que está causando a bradicardia. De qualquer forma, o paciente disse ter bradicardia sintomática. Os sintomas que acompanham a bradicardia e são considerados significativos incluem:

• Hipotensão (pressão arterial baixa)
• Dor no peito
• Falta de ar
• Tontura
• Síncope
• Confusão

Algumas pessoas, principalmente atletas de resistência, podem ter freqüência cardíaca em repouso inferior a 60 BPM e, embora seja tecnicamente bradicardia, não apresenta sintomas (assintomáticos).

Bradicardia sintomática instável ou estável

Esses sintomas podem ser divididos em duas categorias: instáveis ​​hemodinamicamente versus estáveis ​​hemodinamicamente. As bradicardias hemodinamicamente instáveis ​​referem-se àquelas que levam à perda de perfusão e são acompanhadas por hipotensão ou sintomas que mostram falta de perfusão cerebral (tontura, síncope e confusão). Normalmente, esses sintomas são resultado da bradicardia, portanto, corrigir a bradicardia pode resolver os sintomas.

Dor torácica e falta de ar podem acompanhar bradicardia hemodinamicamente estável ou instável. Na bradicardia instável, a falta de perfusão pode ser a causa de dor torácica ou dispneia. Na bradicardia estável, outras condições cardíacas podem estar causando os sintomas e a bradicardia. Alguns sistemas de serviços médicos de emergência consideram a bradicardia estável se os únicos sintomas associados forem dor no peito ou falta de ar. Outros sistemas o consideram instável. Os paramédicos devem sempre seguir seus protocolos locais.

Bloqueio atrioventricular (AVB)

Algumas bradicardia podem ser o resultado de má condução através do nó atrioventricular (AV), que transfere o impulso dizendo ao coração para se contrair dos átrios (duas câmaras superiores) para os ventrículos (duas câmaras inferiores). O nó AV fornece uma pausa minúscula na condução do impulso para dar tempo para que o sangue seja espremido dos átrios e encher completamente os ventrículos. Após a pausa, o impulso é enviado ao feixe de His e às fibras de Purkinje, onde faz com que os ventrículos se contraiam e empurram o sangue para as artérias (o pulso). Os bloqueios cardíacos (outro termo para AVB) vêm em três graus.

AVB de primeiro grau simplesmente aumenta a pausa natural que o nó AV deve criar. Um AVB de primeiro grau não tem muito ou nenhum efeito na freqüência cardíaca. A frequência, neste caso, ainda é definida pelo nó sinusal situado no átrio esquerdo. A maioria dos bloqueios de primeiro grau são considerados inofensivos.

Existem dois tipos de AVB de segundo grau:

1. Segundo grau Tipo I (também conhecido comoWenckebach) é uma desaceleração progressiva da condução através do nó AV até que um impulso não passe dos átrios para os ventrículos. Uma vez que isso aconteça, a condução começa mais rápido e, em seguida, diminui progressivamente de novo. Se os impulsos perdidos acontecerem com frequência suficiente, isso pode reduzir o BPM para menos de 60.Por exemplo, se um paciente tem AVB de segundo grau tipo 1 e a cada três batimentos cardíacos não ocorre, mas o nó sinusal está enviando 70 impulsos por minuto, a taxa de pulso resultante será de 46 por minuto.
2. O Tipo II de segundo grau não é progressivo como o Tipo I, mas ainda resulta em alguns impulsos não sendo conduzidos através do nó AV e uma batida perdida. As batidas perdidas podem acontecer em um padrão ou de forma aleatória. De qualquer forma, a perda de batimentos suficientes por minuto pode fazer com que o pulso seja inferior a 60 BPM e seria considerada bradicardia.

AVB de terceiro grau (também chamado de AVB completo ou bloqueio cardíaco completo) ocorre quando os impulsos não parecem passar pelo nó AV. Neste caso, os átrios irão bater no tambor do nó sinusal, mas os ventrículos farão suas próprias coisas. Os ventrículos, não tendo nenhum marcapasso mais rápido para seguir, irão bater em algum lugar entre 20-40 BPM, bastante lento para ser considerado bradicardia. Apesar de ser chamado de bloqueio completo, durante a BAV de terceiro grau ainda pode haver alguma condução pelo nó AV. Se a condução for muito lenta, os ventrículos não esperarão para ver se algo está passando e se comportarão da mesma forma que se a condução estivesse completamente bloqueada. Essa nuance é muito importante ao debater se devemos ou não tentar a atropina para bloqueios cardíacos completos.

Tratamento da bradicardia sintomática

A bradicardia estável é tratada com o tratamento da causa subjacente da bradicardia. Se estiver relacionado a um infarto agudo do miocárdio (IAM), o tratamento do IAM deve ter um efeito positivo na bradicardia. Se for relacionado ao medicamento, remover ou ajustar o medicamento deve ajudar.

A bradicardia instável deve ser tratada diretamente. A bradicardia hemodinamicamente instável não tratada pode ficar fora de controle - a falta de perfusão pode impactar ainda mais o fluxo sanguíneo cardíaco. A diminuição da perfusão no cérebro pode causar derrames, tonturas ou confusão.

Existem três maneiras de tratar a bradicardia sintomática instável: aumentar a pressão arterial (e, portanto, a perfusão) aumentando o volume de fluido no sistema cardiovascular, contraindo os vasos sanguíneos periféricos para empurrar o sangue em direção aos órgãos vitais ou aumento da frequência cardíaca. O tratamento mais bem-sucedido usa uma combinação dos três.

Um bolus de fluido intravenoso infundido pode ajudar a aumentar a pressão arterial e melhorar a perfusão. Drogas simpaticomiméticas, como a dopamina, podem ajudar a desviar o sangue da periferia e concentrar a pressão no centro, especialmente no cérebro e no coração. Drogas simpaticomiméticas também podem ajudar a aumentar a frequência cardíaca, que é o tratamento mais direto possível. Na maioria dos casos, aumentos significativos na freqüência cardíaca só virão da administração de sulfato de atropina ou de estimulação terapêutica.

E agora, o debate.

Atropina ou estimulação transcutânea

A American Heart Association recomenda o sulfato de atropina como primeira linha de tratamento para a bradicardia sintomática, independentemente de ser decorrente de BVA ou não. É aqui que entra a nuance do bloqueio cardíaco completo. Em geral, pensa-se que, embora a atropina melhore a condução através do nó AV, ela não fará nada para um bloqueio cardíaco completo verdadeiro.

Bem na época em que a estimulação transcutânea (a capacidade de aplicar temporariamente um marcapasso elétrico externamente usando adesivos no tórax e / ou nas costas) tornou-se disponível para os paramédicos em campo, o uso de atropina começou a ser questionado. São várias as razões apresentadas. O motivo mais comum é que a atropina aumenta o uso de oxigênio no músculo cardíaco, o que pode piorar um IAM. O segundo motivo mais comum é que a atropina não afeta bloqueios cardíacos completos.

Nenhuma dessas razões resiste a um exame minucioso, no entanto. Não há evidências publicadas de que a atropina, quando administrada para bradicardia sintomática, agrava o infarto do miocárdio. Além disso, AVB completo é uma condição extremamente rara e relativamente fácil de identificar por meio de ECG. Mesmo se um BAV de terceiro grau for identificado incorretamente ou não estiver claro e a atropina for administrada, na pior das hipóteses não haverá mudança na freqüência cardíaca e, na melhor das hipóteses, haverá alguma melhora.

A relutância em usar atropina é agravada pela crença de que a estimulação transcutânea é fácil de aplicar no ambiente pré-hospitalar e que é um tratamento benigno com poucos efeitos colaterais. Na prática, o TCP é freqüentemente aplicado incorretamente por paramédicos e os pacientes nem sempre apresentam resultados positivos, mesmo quando o paramédico acredita que o marcapasso está “capturando” (resultando em contração ventricular e um pulso para cada impulso estimulado). Usar TCP é uma habilidade de alta acuidade e baixa frequência com potencial significativo para aplicação inadequada.

Bottom Line

No pesado campo mnemônico dos serviços médicos de emergência, esse debate costuma ser formulado como se devemos usar Edison (eletricidade) ou remédio (atropina) no tratamento da bradicardia instável. Uma discussão semelhante, sem a parte do debate, existe sobre o uso de Edison ou medicamento para taquicardia instável.

A melhor coisa a lembrar é seguir a American Heart Association e experimentar a atropina. As evidências sugerem que não prejudicará o paciente. Se a atropina vai funcionar, geralmente funciona um minuto após a administração. Se duas doses e dois minutos depois, a atropina não funcionou, então é hora de passar para o TCP.