Histórico de prescrição e custo do seguro saúde

Quando você se inscreve para obter seguro saúde ou seguro médico, diversos julgamentos serão usados ​​pelos seguradores para determinar quanto eles cobrarão de você para segurá-lo.

Uma vez que, por lei, as seguradoras não podem mais se recusar a segurá-lo (a partir da aprovação do Affordable Care Act), elas devem determinar quanto custará para pagar por seus cuidados, que então adicionam ao valor do lucro que esperam para fazer também. O total incluirá o prêmio do seu seguro saúde.

A coleta de dados médicos

Para fazer esses julgamentos, eles comprarão dados de uma variedade de fontes; dados que foram coletados sobre você e sua saúde que provavelmente você nunca soube que estavam sendo coletados. Entre essas informações estarão o relatório do Medical Information Bureau, sua pontuação de crédito, seu histórico de prescrição e sua pontuação de adesão ao medicamento.

A maioria de nós não tem ideia de que alguém além de nós ou de nossos médicos está registrando nossas prescrições. Na verdade, esse histórico pode ser adquirido por seguradoras e outros de duas empresas. O banco de dados IntelliScript (produzido por uma empresa chamada Milliman) e o banco de dados MedPoint (produzido por uma empresa chamada OPTUMInsight) rastreiam esses dados e depois os vendem para empresas de saúde, invalidez e seguro de vida.

Uma vez que as informações se referem à saúde e cuidados de indivíduos, ambas as empresas são obrigadas a cumprir as leis da HIPAA. Eles não podem vender ou compartilhar as informações sem sua permissão. No entanto, para se inscrever no seguro saúde, você deve dar essa permissão.

Para reunir esses dados em um formulário que eles possam vender às seguradoras, o IntelliScript e o MedPoint compram informações dos Pharmacy Benefits Managers (PBMs). Os PBMs variam da farmácia da sua esquina (que provavelmente faz parte de uma rede maior) até as grandes farmácias por correspondência, como ExpressScripts ou CVS Caremark. Quando você preenche suas prescrições em qualquer um dos PBMs, eles são capazes de rastrear quem é seu médico (e, portanto, qual é a especialidade dele), os medicamentos e as dosagens que seu médico prescreveu para você por qualquer motivo, tenha você preenchido ou não a prescrição e se foi ou não recarregada.

A partir desses dados, eles podem tirar uma série de conclusões:

• Eles podem descobrir qual é o seu diagnóstico, ou pelo menos uma aproximação próxima e, portanto, se você tem (ou teve) um problema agudo (que irá desaparecer) ou um problema crônico (que irá ocorrer de vez em quando ou incomodá-lo por o resto da sua vida).
• Eles também podem dizer até que ponto o seu diagnóstico o afeta pela intensidade da dosagem ou com que frequência o seu médico pensa que você deve tomá-la. Um problema agudo pode não incomodá-lo mais, então não vai custar muito dinheiro a eles, se alguma coisa. Mas um problema crônico, como diabetes ou doença cardíaca, mesmo apenas pressão alta, pode ficar muito caro com o tempo. Quando virem problemas crônicos que estão avançados, será uma pista para os subscritores de que precisam projetar ainda mais custos para a empresa e aumentar seus prêmios de acordo.
• Eles podem determinar se você tem comorbidades, ou seja, mais de uma coisa errada com você. A combinação de problemas médicos pode custar-lhes ainda mais do que o custo de tratar cada problema individualmente. Por exemplo, o custo de tratar doenças cardíacas e câncer ao mesmo tempo pode ser mais caro do que tratar doenças cardíacas em um paciente e câncer em outro paciente.
• Os dados refletirão com que regularidade você preenche suas prescrições e, portanto, se você é aderente ou não. Esta é uma informação semelhante à projetada pela pontuação de adesão à medicação da FICO que os seguradores podem usar para comparar. Se você for aderente, é claro, suas prescrições de medicamentos terão um custo que eles podem projetar. Mas também pode dizer a eles, dependendo do seu diagnóstico, que você está controlando o problema e, portanto, não haverá custos maiores no curto prazo que não sejam previstos.
• Os seguradores também verificarão se você recebeu prescrição de analgésicos por algum tempo.Se você precisou deles há alguns anos, mas não deu uma receita para eles recentemente, não haverá despesas adicionais. Mas se você está atualmente tomando analgésicos e a dosagem aumentou em força ou frequência, será uma bandeira vermelha para os seguradores de que eles precisam aumentar o custo de seus prêmios. Eles podem tentar avaliar se você está abusando das drogas, por exemplo. Ou eles podem decidir cobrar mais de você por problemas ainda maiores, que podem resultar se você continuar procurando atendimento para a sua dor, ou até mais gastos com medicamentos para a dor.

Pode haver outras conclusões que essas empresas tirem do uso de seu histórico de prescrição também. E com o tempo, à medida que mais e mais informações se tornam disponíveis de fontes adicionais, como cartões de recompensa de fidelidade, os subscritores julgarão aspectos adicionais de como você conduz sua vida e fixarão os preços de seus prêmios de seguro de acordo.

Proteção ao Paciente

Infelizmente, não faz diferença se suas conclusões e julgamentos são, ou não, corretos. E o custo para você será baseado nessas conclusões, não importa o quão erradas elas possam estar.

Há pouco ou nada que os pacientes podem fazer para se proteger dessas informações, exceto se certificar de que os dados do histórico de prescrição estão corretos. Uma vez que é usado para determinar o custo do seu seguro, tanto o IntelliScript quanto o MedPoint devem, por lei, aderir ao Fair Credit Reporting Act (FCRA). Isso significa que, assim como sua pontuação de crédito, você pode solicitar uma cópia de sua farmácia relatório de histórico gratuito de qualquer uma dessas organizações uma vez por ano, ou no momento em que você for recusado para seguro de vida ou invalidez.

Obtenha seus registros médicos

Portanto, faz sentido, se você estiver no mercado de seguro saúde, obter uma cópia de seus registros médicos (todos os registros, não apenas seu histórico farmacêutico), analisá-los cuidadosamente e corrigir quaisquer erros.