Como funciona o máximo out-of-pocket

O valor máximo desembolsado pelo seguro de saúde é a maior quantia que você terá que pagar para cobrir os custos de sua saúde a cada ano, supondo que você receba cuidados que sejam cobertos pelo seu plano de seguro e use hospitais e médicos da rede.

Depois de pagar o suficiente em franquias, copagamentos e cosseguro para atingir o valor máximo do seu bolso, sua seguradora de saúde paga por todo o restante de sua rede, cuidados de saúde clinicamente necessários para o restante do ano (observe que o Original Medicare não tem um limite máximo para desembolsos, portanto as informações neste artigo não se aplicam ao Original Medicare).

Como o máximo out-of-pocketUsualmenteFunciona

Vejamos um exemplo: você tem uma franquia de $ 1.000, um cosseguro de 20% e um limite de desembolso de $ 5.000 por ano.

Você quebra o tornozelo. Você é levado para a cirurgia naquela noite. Seu sítio cirúrgico infecciona. Você fica hospitalizado por uma semana, tem duas cirurgias e recebe antibióticos intravenosos em casa por meio de assistência médica domiciliar por mais três semanas.

Veja como suas contas seriam empilhadassemum máximo out-of-pocket versuscomum máximo desembolsado de $ 5.000:

• A conta do seu pronto-socorro é de $ 4.000.
• Sem um limite de desembolso direto, você paga a franquia de $ 1.000 e $ 600 em cosseguro.
• Com um limite de desembolso direto, você paga a mesma franquia de $ 1.000 e $ 600 em cosseguro.
• A conta do hospital é de $ 40.000.
• Sem um limite de desembolso direto, você paga $ 8.000 de cosseguro (20%).
• Com um limite out-of-pocket, você paga apenas $ 3.400. Você atingiu seu limite máximo de desembolsos e para de pagar (o total de $ 5.000 vem de sua franquia de $ 1000, cosseguro de $ 600 para a visita ao pronto-socorro e $ 3.400 de cosseguro para a conta do hospital).
• Sua conta de saúde domiciliar é de US $ 3.000.
• Sem um limite de desembolso, você paga $ 600 de cosseguro.
• Com um limite out-of-pocket, você não paga nada. Sua seguradora de saúde paga o custo total de seus cuidados de saúde em casa porque você já atingiu o limite máximo do seu bolso.
• O custo total de seu tornozelo quebrado é de $ 47.000.
• Sem um limite direto do bolso, você paga $ 10.200; sua seguradora paga $ 36.800.
• Com o limite out-of-pocket, você paga $ 5.000; sua seguradora paga $ 42.000.
• Você precisa de mais serviços de saúde no final do ano.
• Sem um limite direto, você pagaria o cosseguro de 20%.
• Com o limite de out-of-pocket, você não paga nada, porque você já atingiu seu limite de out-of-pocket para o ano.

Este exemplo torna óbvio o quão importante é um máximo out-of-pocket. Sem ele, você continuaria pagando uma porcentagem de seus custos médicos para sempre. Mas, uma vez que praticamente todos os planos de saúde têm limites out-of-pocket, pessoas com extensas necessidades médicas acabam recebendo 100% de cobertura de seus planos de saúde em algum momento durante o ano e não têm que começar novamente com out-of- despesas de bolso até o próximo ano.

Regras out-of-pocket variam consideravelmente antes de 2014

No exemplo acima, seu limite de $ 5.000,00 economizou muito dinheiro, mas custou à sua seguradora de saúde tanto quanto economizou a você. Antes de o Affordable Care Act implementar limites federais sobre os custos diretos, algumas seguradoras de saúde usavam estratégias diferentes para manter seus custos (e prêmios) o mais baixo possível. Esses ajustes afetaram mais o custo dos seus cuidados de saúde sobre você: você paga mais e eles pagam menos. As seguradoras usaram três técnicas básicas para fazer isso,nenhum dos quais é permitido mais, graças à ACA:

1. Não inclui a franquia no valor do desembolso máximo. A primeira técnica tornou mais difícil para você atingir o limite por não creditar todas as suas despesas médicas necessárias para o valor máximo do desembolso. Digamos que as regras do seu plano de saúde não creditem a franquia para o valor máximo do seu bolso. Se você tivesse uma franquia de $ 1.000 e um máximo de $ 5.000 desembolsados, na verdade, você teria que pagar $ 6.000 antes que sua seguradora começasse a arcar com 100 por cento dos custos. Um estudo de 2013 da HealthPocket mostrou que 38 por cento dos planos de saúde adquiridos de forma privada não creditavam a franquia para o valor máximo do desembolso direto.
2. Continuar a exigir co-pagamentos depois que o limite máximo do bolso foi atingido. Na segunda técnica, a seguradora não pagou 100 por cento de seus custos de saúde depois que você atingiu seu limite de desembolsos.

• Por exemplo, um plano de saúde pode exigir que você continue a pagar um copagamento cada vez que for ao médico, mesmo que você já tenha atingido o valor máximo pago. Nesse caso, atingir o máximo o protegeria de pagar o cosseguro pelo resto do ano, mas não de pagar co-pagamentos.Aprenda a diferença entre copagamento e cosseguro.
• Alguns planos de saúde excluíam o cosseguro de medicamentos prescritos do limite máximo para despesas financeiras. Nesse caso, você teria que continuar pagando sua parte dos custos da prescrição, mesmo depois de atingir o limite de desembolsos. Se você tivesse um cosseguro de 30% para medicamentos e estivesse tomando um medicamento biológico caro que custa $ 30.000 por ano, pagaria $ 9.000 por aquele medicamento, embora tivesse um máximo de $ 5.000 para desembolsos. [Observe que o Medicare Parte D não tem um limite máximo para desembolsos, e isso é válido independentemente de o plano ser adquirido isoladamente ou integrado a um plano Medicare Advantage. Portanto, embora os planos Medicare Advantage devam limitar os custos diretos em não mais do que $ 6.700 (aumentando para $ 7.550 em 2021), isso não inclui o custo dos medicamentos; a ACA não mudou isso.]

1. Vários valores máximos out-of-pocket dentro da mesma política. A terceira técnica criou valores máximos separados para diferentes partes de sua cobertura de seguro saúde. O exemplo mais comum tinha um valor máximo do valor do bolso para medicamentos prescritos e um valor máximo do bolso separado para todo o resto.

• Depois de atingir o limite out-of-pocket paradrogas, a seguradora cobriu 100% do custo de suas prescrições, mas você continuou a pagar sua parte dos custos não relacionados a medicamentos. Depois de atingir o limite máximo do bolsopara todas as outras coberturas, a seguradora cobriu 100% de seus custos de saúde não relacionados a medicamentos, mas você continuou a pagar sua parte dos custos de medicamentos, a menos que também tivesse atingido o limite máximo do desembolso para medicamentos.
• A seguradora de saúde não cobriu 100 por cento dos seus cuidados de saúde até que você alcançouAmbaslimites out-of-pocket. Se cada limite era $ 5.000, você pagou $ 10.000 antes de o plano de saúde começar a pagar 100 por cento.

Conforme observado acima, ainda não há limite para os custos diretos do Medicare Original ou Medicare Parte D. A maioria dos planos Medicare Advantage tem cobertura Parte D integrada, mas os custos de medicamentos dos inscritos não contam para o desembolso do plano limite. Isso é diferente de como os limites diretos funcionam para planos não Medicare: como os medicamentos prescritos são um benefício de saúde essencial, os custos diretos para eles são contabilizados para o limite máximo do plano em políticas não relacionadas ao Medicare.

The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maxs

Essas técnicas de mitigação de risco não apenas eram confusas para os consumidores, mas também deixavam as pessoas com a sensação de terem sido tratadas injustamente. Afinal, se você tivesse um valor mínimo de $ 5.000, por que deveria pagar $ 9.000 por um medicamento prescrito que era coberto pelo seu plano de saúde? Os legisladores reagiram a essa frustração do consumidor regulamentando os limites do seguro saúde.

O Affordable Care Act torna os máximos out-of-pocket menos complicados.Estabelece um limite de quanto pode ser o máximo desembolsado a cada ano (o limite é indexado a cada ano no Aviso anual de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos, publicado pelo HHS). Exige que as franquias, co-pagamentos e cosseguro sejam creditados para o limite de desembolso direto. Esse requisito elimina a técnica número um de mitigação de risco das seguradoras de saúde.

A ACA exige que os planos de saúde paguem 100% dos custos para benefícios de saúde essenciais cobertos de prestadores da rede para o resto do ano, uma vez que o limite de desembolso tenha sido atingido (observe que, embora não seja patrocinado pelo empregadorgrupo grandeos planos não são especificamente obrigados a cobrir benefícios de saúde essenciais, eles são obrigados a limitar os custos diretos para quaisquer benefícios de saúde essenciais que eles cobrem, e a maioria dos planos de grandes grupos opta por cobrir todos ou a maioria dos benefícios de saúde essenciais). Esse requisito elimina a técnica número dois.

E a ACA também exige que os planos tenham um máximo desembolsado que se aplique a todos os benefícios essenciais de saúde, portanto, máximos desembolsados ​​separados para medicamentos prescritos não são permitidos - eliminando a técnica número três (conforme observado acima, isso não aplicam-se à cobertura de medicamentos prescritos nos planos Medicare Advantage).

Em 2020, os planos de saúde sem direitos adquiridos não podem ter limite máximo de desembolso superior a US $ 8.150 para um único indivíduo ou US $ 16.300 para uma família (e os limites individuais de desembolso devem ser incorporados aos planos de saúde da família, então um único membro da família não pode ser obrigado a pagar mais de $ 8.150). Como sempre, os planos de saúde podem ter limites de desembolso bem abaixo desses valores (e muitos têm), mas não acima deles.

Para 2021, os limites máximos permitidos são $ 8.550 para um indivíduo e $ 17.100 para uma família.

A ACA também criou um subsídio de seguro saúde que reduz o valor máximo do desembolso para pessoas elegíveis com recursos modestos. Esse benefício, chamado de redução de compartilhamento de custos, não está mais sendo financiado pelo governo federal, mas ainda está disponível para todos os inscritos qualificados que adquirirem planos de saúde individuais / familiares de prata na troca.

O subsídio e a maioria das proteções ao consumidor da ACA começaram em 1º de janeiro de 2014. No entanto, alguns planos de saúde de grandes grupos não precisaram cumprir totalmente as regras do desembolso direto até os anos do plano começando em ou após 1º de janeiro de 2015 ( se eles administrassem cobertura médica e de prescrição separadamente, eles poderiam ter limites out-of-pocket separados em 2014). E os planos adquiridos não precisam obedecer a todas as regras da ACA, de modo que podem continuar a usar as regras antigas em relação ao valor máximo pago. Em estados que ainda permitem sua existência, os planos adquiridos também podem continue a usar seus máximos pré-ACA out-of-pocket.

Como faço para me proteger?

Não se deixe levar pela complacência porque existem proteções ao consumidor. Ainda existem alguns custos que você será responsável por pagar depois de atingir o máximo de desembolsos. Esses incluem:

• Coisas que seu plano de saúde decide que não são clinicamente necessárias.
• Serviços para os quais você não obteve autorização prévia de forma adequada, mesmo que sejam considerados clinicamente necessários e que, de outra forma, estariam cobertos.
• A parte do saldo faturado e a divisão de custos para cuidados de saúde fora da rede (mesmo se o seu plano de saúde cobrir cuidados fora da rede, as regras do próprio bolso não se aplicam; a seguradora pode impor um custo muito maior limite out-of-pocket em serviços que são obtidos fora da rede ou pode optar por não ter limite out-of-pocket para esses serviços).
• Coisas que não são cobertas pelo seu plano de saúde, como cirurgia estética.
• Compartilhamento de custos para coisas que não são consideradas benefícios essenciais para a saúde. Esses benefícios não essenciais são vantagens extras que seu plano de saúde não precisa oferecer, mas opta por oferecer.
• Seus prêmios de seguro saúde.

Cada plano de saúde fornece um Resumo de Benefícios e Cobertura ou uma Descrição Resumida do Plano que detalha o que é o limite de desembolso direto, bem como o que é ou não creditado por ele. Observe isso ao comparar os planos durante as inscrições abertas ou ao comprar um seguro saúde. Você também pode ligar para o seu plano de saúde e perguntar.

Não há nada antiético sobre as seguradoras de saúde tentarem limitar seus riscos, desde que estejam agindo dentro da lei e forneçam uma explicação clara dos termos da apólice. O fardo está sobrevocêspara certificar-se de que compreende totalmente as regras do seu plano de saúde. Você precisa entender quanto pode ficar em risco a cada ano, para que possa fazer um orçamento adequado e fazer planos de contingência para o pior cenário possível.