Se você consultar um médico ou outro provedor que não seja coberto pelo seu plano de seguro saúde, isso é chamado de "fora da rede" e você terá que pagar uma parte maior de sua conta médica (ou toda ela), mesmo se tiver seguro saúde.
murat sarica / Getty ImagesA maioria dos planos de saúde tem uma rede de cobertura, o que significa que eles têm um acordo com alguns médicos e hospitais para pagar pelos cuidados.
Freqüentemente, o contrato é baseado em uma tarifa com desconto para serviços, e os provedores devem aceitar essa tarifa sem cobrar uma quantia extra aos pacientes para permanecer na rede.
Ao selecionar sua cobertura de seguro saúde, os planos de seguro devem fornecer uma lista de médicos que aceitam seus planos antes de você se comprometer com o seguro.
Por que sair da rede?
Você pode escolher sair da rede intencionalmente ou ser pego de surpresa por contas extras de um provedor de fora da rede que você pensava estar coberto, mas não estava.
Os motivos pelos quais você pode receber uma conta fora da rede incluem:
Saindo da rede por opção: talvez você saiba que seu obstetra não está mais coberto pelo seu plano de seguro, mas você não deixaria ninguém fazer o parto. Você está disposto a pagar a mais porque acredita que os serviços do seu médico valem o custo do seu bolso.
Referência fora da rede: seu cirurgião faz parte da rede de sua seguradora, mas o radiologista que leu seu raio-x não, e você recebe uma conta do radiologista.
A rede muda: você vai ao médico de atenção primária que vê há anos, apenas para descobrir que seu médico não faz mais parte do seu plano de seguro quando chega uma conta muito mais alta do que você esperava.
Serviço extra: Seu seguro reembolsa despesas hospitalares, mas não para um quarto privado. Se um quarto privativo for o único tipo disponível, seu seguro pode negar a reclamação e você pode ser cobrado por ele como se não tivesse seguro.
Evite faturamento fora da rede
A menos que você selecione deliberadamente um serviço fora da rede, apesar do custo, você não quer se surpreender com sua conta médica. Você pode planejar com antecedência para evitar e minimizar os custos fora da rede.
Ligue para sua seguradora ou visite o website para ver se seu plano cobre os médicos e os serviços de que você precisa. Sua seguradora pode alterar as políticas de cobertura a qualquer momento, mas se você obtiver a aprovação por escrito, eles podem ter que cumpri-la, mesmo que as políticas mudem posteriormente.
Confirme se o seu provedor está dentro da rede: Não pergunte apenas se um provedor "trabalha com" o seu seguro. Isso significa apenas que eles vão cobrar seu seguro para você. Se os serviços não estiverem dentro da rede e sua seguradora concordar em pagar apenas 10% do custo, você será cobrado pelos 90% restantes.
O que significa um provedor fora da redeVerifique novamente cada etapa do processo: Não presuma que nada que suas prescrições médicas serão cobertas apenas porque elas estão cobertas. Eles podem solicitar um exame de sangue e enviá-lo a um laboratório no mesmo prédio, mas esse laboratório pode não ser coberto pelo seu seguro saúde.
Providencie a cobertura de gap com antecedência: Se precisar de um serviço especial que não pode ser obtido em sua rede, você poderá conseguir cobertura, mesmo se o provedor ou instalação estiver fora de sua rede.
Como obter uma exceção de lacuna de redeContestando contas fora da rede
Talvez o aspecto mais frustrante das despesas fora da rede seja que há diferentes estruturas de preços para seguradoras e pessoas físicas.
O teste de imagem por ressonância magnética (MRI) que custa US $ 1.300 ao seu seguro, vai custar US $ 2.400 como um serviço fora da rede. O medicamento que você normalmente compra com um copagamento de $ 10 e custa $ 50 à sua seguradora pode custar $ 120 em uma farmácia fora da rede.
Você pode seguir alguns passos após o fato para tentar reduzir sua fatura.
Reclame primeiro com a seguradora e veja se você consegue fazer o seu plano de saúde pagar. Você pode achar que a descrição em sua política está confusa. Puxe todos os obstáculos para que seja difícil para eles dizerem não.
Negocie essas contas. Ligue para o hospital ou para o departamento de cobrança do provedor, diga a eles que suas contas são inacessíveis e pergunte se eles podem reduzir a conta a um nível que você possa pagar. Se não, peça a eles que coloquem você em um plano de pagamento
Se você não pode ou não quer reclamar com a seguradora, ou não pode ou não quer negociar as contas sozinho, considere encontrar um advogado de faturamento médico para ajudá-lo.
Um advogado negocia em seu nome. Às vezes, eles podem remover cobranças desnecessárias e injustas e definir um plano de pagamento para você. Você terá que pagar por seus serviços, mas poderá economizar muito mais do que gasta devido ao conhecimento deles de como o sistema funciona.
Uma palavra de Verywell
Os cuidados fora da rede podem ser necessários se a sua rede não fornecer os cuidados de saúde de que necessita. Se este for um problema recorrente, considere mudar seu plano de saúde para que você possa obter os cuidados que deseja e ver os médicos que deseja, sem custar muito.
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