Como o câncer de esôfago é tratado

As opções de tratamento para câncer de esôfago dependem do estágio do câncer e podem incluir cirurgia (remoção de parte ou de todo o esôfago), quimioterapia, radioterapia, terapia direcionada ou ensaios clínicos testando combinações desses ou novos tratamentos.

O tratamento, entretanto, vai além de apenas tratar o câncer, e os cuidados paliativos ou de suporte - tratamentos destinados a ajudar as pessoas a lidar com os efeitos colaterais físicos, emocionais e espirituais do câncer - são igualmente importantes.

Escolha de um centro de tratamento

Se você fará uma cirurgia ou outros tratamentos, é importante encontrar um bom centro de câncer. Um estudo de 2017 noAnais de Cirurgiaconfirmou o que estudos anteriores mostraram. Os pesquisadores descobriram que as pessoas com câncer de esôfago que viajam longas distâncias para centros de câncer de alto volume recebem tratamentos significativamente diferentes e têm melhores resultados do que aqueles que ficam mais perto de casa em centros de câncer que tratam menos pessoas com a doença.

Você pode considerar a escolha de buscar uma opinião em um dos maiores centros de câncer designados pelo National Cancer Institute; centros que tratam um grande número de pessoas com câncer de esôfago (e para aqueles que passam por cirurgia, realizam mais cirurgias desse tipo).

Guia de discussão para médicos com câncer de esôfago

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Opções de tratamento por estágio

Antes de entrar nas opções de tratamento específicas disponíveis, é útil discutir os tratamentos mais comumente usados ​​nas diferentes fases da doença. Eles podem variar enormemente.

Duas pessoas com o mesmo estágio da doença, por exemplo, podem ter câncer em regiões diferentes que exigiriam tratamentos diferentes. Mesmo com cânceres semelhantes em localização, estágio e em pessoas com saúde geral semelhante, é importante observar que não existem dois tipos de câncer iguais.

Dito isso, a abordagem geral é a seguinte.

Estágio 0

Estágio 0 (carcinoma in situ) ou cânceres de estágio 1A extremamente pequenos às vezes podem ser removidos por endoscopia. Nos Estados Unidos (ao contrário de algumas partes do mundo), o câncer de esôfago é incomum e raramente encontrado em um estágio precoce o suficiente para que a remoção endoscópica seja possível. A cirurgia também pode ser usada para esses tumores.

Estágio 1

A cirurgia geralmente é o tratamento de escolha para cânceres em estágio 1 e pode ser o único tratamento necessário em alguns casos.

Estágio 2 e 3

Quimioterapia e radiação (ou apenas quimioterapia), seguidas de cirurgia, são a abordagem mais comum, embora às vezes apenas a cirurgia ou apenas a quimioterapia possam ser usadas. Atualmente, há controvérsia sobre se as pessoas com carcinomas de células escamosas do esôfago que apresentam uma resposta completa (sem evidência de tumor) após a quimioterapia ainda precisam de cirurgia.

Estágio 4

Com cânceres em estágio 4A, a quimioterapia e a radioterapia podem às vezes ser seguidas de cirurgia (se o tumor responder muito bem). Para cânceres em estágio 4B, a quimioterapia pode às vezes resultar em uma resposta parcial.

Algumas pessoas temem que, por causa da idade, o tratamento seja muito agressivo, mas pessoas mais velhas (com mais de 80 anos) que estão bem a saúde geral parece tolerar bem os tratamentos para o esôfago e tem taxas de sobrevivência semelhantes às de pessoas mais jovens.

Cirurgia

Quando diagnosticada nos estágios iniciais da doença, a cirurgia pode oferecer a chance de cura. Antes de considerar a cirurgia, um estadiamento cuidadoso é muito importante. Infelizmente, se o câncer se espalhou para além do esôfago, a cirurgia não melhora a sobrevida, mas reduz a qualidade de vida. Portanto, é fundamental determinar quem se beneficiará com a cirurgia.

Igualmente importante é encontrar um cirurgião com bastante experiência na realização dessas cirurgias. Embora os grandes centros de câncer tenham mais probabilidade de ter cirurgiões com vasta experiência, é importante reservar um tempo para "entrevistar" um cirurgião em potencial sobre sua experiência pessoal com cirurgia esofágica.

Procedimentos

Uma esofagectomia, a cirurgia feita para remover um câncer de esôfago, refere-se à remoção de todo ou parte do esôfago. Para alguns tipos de câncer, especialmente aqueles no esôfago inferior, parte do estômago também é removida. Além disso, os gânglios linfáticos próximos são geralmente removidos e enviados ao laboratório de patologia para procurar qualquer evidência de câncer.

Depois que a seção do esôfago é removida, o estômago é recolocado na parte superior do esôfago (o termo que descreve a costura dos dois é "anastomose"). Se uma grande parte do esôfago for removida de forma que a recolocação seja difícil ou impossível, uma seção do intestino pode ser removida e colocada entre a parte superior do esôfago e o estômago.

Uma esofagectomia pode ser realizada de duas maneiras diferentes:

• Esofagectomia aberta: em um procedimento aberto, uma grande incisão tradicional é feita no pescoço, tórax ou abdômen (ou às vezes pode incluir todos os três) através da qual o esôfago é acessado.
• Esofagectomia minimamente invasiva: em um procedimento minimamente invasivo, várias pequenas incisões são colocadas no pescoço e no tórax. Uma luneta (com uma câmera) é inserida através dessas incisões e a cirurgia é realizada através da luneta. A cirurgia minimamente invasiva geralmente só é possível com tumores esofágicos menores.

Efeitos colaterais e complicações

A remoção de parte do esôfago é uma cirurgia de grande porte e as complicações não são incomuns.

Durante a cirurgia, os riscos mais comuns incluem problemas de sangramento e anestesia, como ritmos cardíacos anormais e problemas pulmonares.

Nos dias que se seguem à cirurgia, os coágulos sanguíneos são muito comuns (trombose venosa profunda) e podem por vezes se desprender e viajar para os pulmões (êmbolos pulmonares). Infecções como pneumonia são comuns durante a recuperação e vazamento (e infecção e inflamação subsequentes) podem ocorrer ocasionalmente onde o esôfago foi recolocado.

A longo prazo, algumas pessoas apresentam rouquidão persistente devido a danos nos nervos do tórax durante a cirurgia. Danos nos nervos também podem resultar em alterações na motilidade do trato digestivo superior, que podem causar náuseas e vômitos. Como o esfíncter esofágico inferior (a faixa de músculo na parte inferior do esôfago que impede o conteúdo estomacal de voltar ao esôfago) é freqüentemente removido ou danificado, a azia é comum e muitas pessoas precisarão de medicamentos para o refluxo ácido.

Quimioterapia

A quimioterapia atua atacando as células que se dividem rapidamente e pode ser administrada de várias maneiras no câncer de esôfago. Isso inclui:

• Quimioterapia neoadjuvante: A quimioterapia neoadjuvante se refere ao uso de quimioterapia antes da cirurgia para reduzir o tamanho de um tumor.
• Quimioterapia adjuvante: a quimioterapia adjuvante se refere à quimioterapia administrada após a cirurgia. Mesmo que não pareça haver nenhum câncer após a cirurgia, pequenos grupos de células cancerosas podem permanecer e resultar em uma recorrência mais tarde. A quimioterapia após a cirurgia pode reduzir o risco de recorrência e melhorar a sobrevida de algumas pessoas.
• Quimioterapia paliativa: a quimioterapia paliativa se refere ao uso de quimioterapia para controlar os sintomas e prolongar a vida com a doença em estágio 4, mas não para curar a doença. Atualmente, a quimioterapia (mesmo quando combinada com radiação) pode aumentar o tempo de sobrevida, mas é improvável que cure a doença.

Se a cirurgia estiver sendo considerada, a abordagem mais comum é administrar quimioterapia (com ou sem radioterapia)prévioà cirurgia (quimioterapia adjuvante ou quimiorradiação). Há várias razões para isso.

• Seu médico pode ter certeza de que a quimioterapia é eficaz, em vez de aprender após a cirurgia, caso não seja.
• A quimioterapia é geralmente tolerada muito melhor antes da cirurgia do que após a cirurgia.
• A quimioterapia neoadjuvante pode reduzir o estágio do tumor (torná-lo menor) para que a cirurgia seja mais fácil de realizar.
• Finalmente, para algumas pessoas (principalmente aquelas com carcinomas de células escamosas), o tumor pode desaparecer de forma que a cirurgia não seja necessária.

Os medicamentos de quimioterapia frequentemente usados ​​incluem uma combinação de Paraplatina (carboplatina) e Taxol (paclitaxel) ou Platinol (cisplatina) e Camptosar (irinotecano). No passado, o medicamento 5-FU (5 fluorouracil) era usado com frequência, mas tende a ser mais tóxico.

Efeitos colaterais da quimioterapia

Como acontece com tantos tratamentos de câncer, é importante ter em mente que os terríveis efeitos colaterais do tratamento que um amigo ou membro da família pode ter experimentado no passado, não se aplicam necessariamente ao tratamento moderno da doença. Os medicamentos de quimioterapia são geralmente administrados em ciclos (por exemplo, a cada três semanas), por quatro a seis meses.

Muitos dos efeitos colaterais são devidos aos medicamentos que matam as células normais que se dividem rapidamente junto com as células cancerosas. Os efeitos colaterais comuns incluem:

• Contagens sanguíneas alteradas: contagens sanguíneas baixas (supressão da medula óssea) resultando em contagem baixa de glóbulos brancos (neutropenia), contagem baixa de glóbulos vermelhos (anemia) e contagem baixa de plaquetas (trombocitopenia).
• Queda de cabelo: os medicamentos com maior probabilidade de causar queda de cabelo não são comumente usados ​​no câncer de esôfago (com exceção do Camptosar), mas costumam causar queda de cabelo.
• Náuseas e vômitos: Veja abaixo.
• Neuropatia periférica: formigamento, dormência e dor, geralmente em uma distribuição de "meia e luva".
• Feridas na boca e mudanças de sabor
• Fadiga

Assim como as drogas quimioterápicas usadas hoje são menos tóxicas, o controle dos efeitos colaterais melhorou dramaticamente. Muitas pessoas têm náuseas e vômitos mínimos ou nenhum com medicamentos preventivos. Também existem injeções disponíveis para aumentar a contagem de glóbulos brancos, se necessário (embora ainda seja importante aprender sobre as maneiras de diminuir o risco de infecção durante a quimioterapia).

A neuropatia periférica (NP) é um dos sintomas mais incômodos da quimioterapia para câncer de esôfago e costuma ser permanente. Os medicamentos mais intimamente ligados à NP incluem taxanos (como Taxol) e medicamentos de platina (como Platinol e Paraplatina). Uma vez que uma combinação destes é freqüentemente usada, o efeito pode ser ampliado.

Existem muitos estudos em andamento procurando maneiras de reduzir esse sintoma (como o uso de L-glutamina durante o tratamento), e as pessoas devem conversar com seus médicos sobre as pesquisas mais recentes antes de iniciar a quimioterapia.

Terapia de radiação

A radioterapia usa raios de alta energia para tratar as células cancerosas e costuma ser usada junto com a quimioterapia. A radioterapia também pode ser usada para tratamento paliativo (veja abaixo). É fornecido de duas maneiras principais:

• Radiação por feixe externo: A radiação por feixe externo é a forma com a qual muitas pessoas estão familiarizadas e pode ser administrada diariamente por alguns dias ou semanas.
• Braquiterapia (interna) radioterapia: Com a braquiterapia, uma endoscopia é feita para que a radiação possa ser colocada perto do tumor dentro do esôfago. É feito mais frequentemente como terapia paliativa para ajudar na deglutição.

Efeitos colaterais da radiação

Os efeitos colaterais mais comuns da radioterapia no tórax são vermelhidão da pele e erupção cutânea no local da radiação (semelhante a uma queimadura de sol) e fadiga. A radiação no tórax também pode causar inflamação dos pulmões (pneumonite por radiação). Se não for tratada, pode causar fibrose dos pulmões. Também pode ocorrer inflamação do esôfago (fibrose pulmonar).

Terapia direcionada

A terapia direcionada usa drogas assim como a quimioterapia, mas as drogas são "direcionadas" contra uma via particular no crescimento das células cancerosas. Por esse motivo, muitas vezes têm menos efeitos colaterais do que as drogas quimioterápicas tradicionais.

Cyramza (ramucirumab)

Cyramza é um anticorpo monoclonal considerado um inibidor da angiogênese. Para que os tumores cresçam, eles precisam formar novos vasos sanguíneos (angiogênese). A droga evita uma etapa necessária para formar novos vasos.

O Cyramza é mais frequentemente utilizado quando outros tratamentos já não são eficazes e pode ser utilizado com ou sem quimioterapia. Os efeitos colaterais podem incluir dor de cabeça e hipertensão, mas ocasionalmente podem ocorrer sintomas graves, como sangramento intenso ou perfuração intestinal.

De acordo com um estudo de 2017, de todas as opções de quimioterapia e terapia direcionada disponíveis, o Cyramza demonstrou mais claramente a capacidade de melhorar a sobrevida livre de progressão e a sobrevida geral em pessoas com adenocarcinoma esofágico avançado (estágio 4).

Herceptin (trastuzumab)

O Herceptin é usado ocasionalmente para adenocarcinomas esofágicos avançados que são HER2 positivos (semelhantes ao câncer de mama HER2 positivo).

O teste de HER2 é feito em uma amostra de um tumor obtida durante uma biópsia ou cirurgia. Esses cânceres têm a proteína HER2 na superfície da célula, à qual os fatores de crescimento se ligam e causam o crescimento. Herceptin se liga a esses receptores de modo que os fatores de crescimento não podem, essencialmente matando o câncer de fome.

Os efeitos colaterais costumam ser leves, como dor de cabeça e febre, e geralmente melhoram com o tempo. A droga pode, às vezes, causar danos ao coração. Seu médico discutirá o risco disso.

Testes clínicos

Atualmente, existem ensaios clínicos em andamento, observando combinações dos tratamentos acima, bem como novas terapias, como drogas de imunoterapia.

Embora a participação em uma pesquisa possa ser assustadora para algumas pessoas, é bom ter em mente que todo tratamento que temos atualmente para o câncer de esôfago já foi estudado em um ensaio clínico.

Medicina Complementar (CAM)

No momento, não existem terapias "alternativas" que aumentem a sobrevida ou resultem na cura de pessoas com câncer de esôfago. Dito isso, alguns tratamentos podem ajudar com os sintomas do câncer e em tratamentos contra o câncer quando combinados com a medicina convencional.

Muitos dos maiores centros de câncer agora oferecem essas terapias alternativas contra o câncer, juntamente com os tratamentos convencionais para o câncer.

Terapias como meditação, ioga, acupuntura, massagem terapêutica e outras podem, às vezes, ajudar as pessoas a lidar com os desafios físicos e emocionais que acompanham o diagnóstico de câncer.

Cuidado paliativo

Os cuidados paliativos são diferentes dos cuidados paliativos porque podem ser usados ​​até mesmo por pessoas que esperam ser curadas do câncer. É um cuidado que se concentra em ajudar as pessoas a controlar os sintomas físicos e emocionais relacionados ao câncer e aos seus tratamentos, que vão da dor do câncer à depressão.

A dificuldade de engolir devido à obstrução do esôfago por tumor é comum no câncer de esôfago e interfere na nutrição adequada. Se o tumor estiver muito avançado para cirurgia (esofagectomia), ainda há opções para reduzir os problemas de deglutição. Alguns deles incluem:

• Colocação de um stent no esôfago (via endoscopia) para manter o esôfago aberto.
• Braquiterapia (radiação interna) observada acima.
• Radioterapia por feixe externo.
• Eletrocoagulação (queima a área do tumor causando obstrução).
• Terapia a laser.

Muitos centros de câncer agora oferecem consultas com uma equipe de cuidados paliativos. Trabalhar com um especialista em cuidados paliativos muitas vezes maximiza a chance de que seus sintomas sejam bem controlados e que sua qualidade de vida seja a melhor possível enquanto você vive com câncer.