Se você está nos Estados Unidos e comprando seu próprio plano de saúde ou se inscrevendo em um pequeno grupo de cobertura de saúde, precisa entender o sistema de nível metálico. De acordo com o Affordable Care Act, todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência de 2014 ou posteriores devem se enquadrar em uma das quatro categorias: bronze, prata, ouro ou platina (há uma exceção para planos catastróficos vendidos no mercado individual) .
A camada metálica informa o valor atuarial do plano de saúde. É uma maneira simples de comparar o valor de um plano de saúde com outro para saber qual plano oferece o melhor retorno para seu investimento. Todos os planos de saúde na mesma camada metálica têm aproximadamente o mesmo valor atuarial, embora possam variar em alguns pontos percentuais.
Hero Images / Getty ImagesO que significa valor atuarial?
O valor atuarial de um plano informa a porcentagem dos custos com saúde que o plano de seguro saúde deve pagar pelos beneficiários. Espera-se que um plano com valor atuarial de 60% pague aproximadamente 60% dos custos de saúde de seus beneficiários. Os beneficiários do plano pagarão os outros 40% de seus custos de saúde na forma de franquias, cosseguro e copagamentos.
O valor atuarial é calculado para o plano de saúde como um todo (com base em uma "população padrão" projetada) e não para membros individuais. Portanto, em média, para todos os assinantes de um plano de saúde, o valor atuarial descreve a porcentagem das despesas de saúde que serão pagas pelo plano. No entanto, a porcentagem deseuas despesas de saúde que o plano paga variam dependendo de como você usa seu seguro saúde.
Exemplos
Por exemplo, digamos que seu plano de saúde tenha um valor atuarial de 80%, o que significa que é um plano ouro. Se você usar seu seguro de saúde apenas uma vez durante o ano, talvez para visitar uma clínica de atendimento de urgência para um caso de gripe, você pode até descobrir que seu plano de saúde não paga nada para as despesas de saúde naquele ano. Se o seu plano de saúde contabilizar as consultas de atendimento urgente em sua franquia, você acabará pagando a conta de atendimento urgente sozinho, com o valor pago sendo creditado em sua franquia (se o seu plano tiver copagamentos para consultas de atendimento urgente, você pagaria o copay e o plano de saúde pagariam o resto, mas o trabalho de laboratório pode acabar sendo contabilizado em sua franquia). Nesse caso, seu plano de saúde certamente não pagou 80% de suas despesas com saúde. Você pagou 100% das suas despesas com saúde.
No entanto, em toda a adesão ao plano, casos individuais como o exemplo acima seriam equilibrados por casos em que o plano de saúde pagou a grande maioria das contas totais de um membro. Por exemplo, uma pessoa que é diagnosticada com câncer e acaba com $ 400.000 em contas médicas para o ano só vai pagar no máximo $ 8.150 para atendimento na rede em 2020 (esse é o limite superior para despesas diretas para todos os não planos adquiridos e não adquiridos em 2020) .O plano de saúde arcará com o restante, que corresponderá a pelo menos 98% da conta.
E alguns membros que não ficam doentes durante o ano vão se beneficiar do fato de que os planos compatíveis com a ACA pagam 100% da conta por serviços de cuidados preventivos, como exames físicos anuais e controle de natalidade. Essas pessoas não pagaramnadapara suas próprias despesas de saúde naquele ano.
Quando as despesas de todos os assinantes do plano forem totalizadas no final do ano, um plano com valor atuarial de 80% terá pago cerca de 80% das despesas de saúde de todos os seus beneficiários em conjunto.
Os cálculos do valor atuarial não incluem prêmios de seguro saúde ou coisas que o plano de saúde não cobre. Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobre a cirurgia para perda de peso, o custo da cirurgia para perda de peso não seria incluído ao definir o valor do plano de saúde.
Como os níveis de metal se relacionam com o valor atuarial?
- Os planos de saúde da categoria Bronze têm um valor atuarial de aproximadamente 60%
- Os planos de saúde Silver Tier têm um valor atuarial de aproximadamente 70% (para pessoas que se qualificam para reduções de custos compartilhados e que optam por um plano Silver Tier, o valor atuarial do plano Silver acabará sendo superior a 70%).
- Os planos de saúde Gold têm um valor atuarial de aproximadamente 80%
- Os planos de saúde Platinum têm um valor atuarial de aproximadamente 90%
Ao usar o sistema de nível metal, as pessoas que não entendem exatamente como funciona o valor atuarial ainda entendem intuitivamente que um plano de nível ouro oferece mais benefícios do que um plano de nível bronze (mas conforme descrito abaixo, pessoas com renda modesta que selecionam um O plano prata pode acabar obtendo benefícios de nível ouro ou platina, como resultado de um subsídio da ACA que reduz os custos diretos e aumenta o valor atuarial).
Devo escolher Bronze, Silver, Gold ou Platinum?
Baseie sua escolha de camada metálica em um equilíbrio de quanto você está disposto a pagar em prêmios com a quantidade de cobertura necessária. Os planos de valor mais alto têm prêmios mais altos, mas pagam uma porcentagem maior de suas despesas de saúde do que os planos de custo mais baixo e de valor mais baixo (mas o seguro saúde nunca é simples: em alguns casos, os planos prata são agora mais caros do que os planos ouro, devido à forma como as seguradoras lidaram com o fato de que o governo federal não está mais reembolsando-as pelo custo das reduções de compartilhamento de custos).
Cada um dos artigos abaixo inclui seções sobre quem deve considerar e quem deve evitar essa camada de metal em particular. Se você estiver escolhendo um plano de saúde, depois de determinar o nível de metal do plano, certifique-se de não estar na lista de pessoas que devem evitar esse nível.
- Plano Bronze
- Plano Prata
- Plano Ouro
- Plano Platinum (observe que muitas áreas não têm planos Platinum disponíveis para pessoas que compram seu próprio seguro saúde no mercado individual)
Sua elegibilidade para subsídios do governo pode influenciar sua escolha de camadas de metal. Se você for elegível para um subsídio de compartilhamento de custos do governo (também conhecido como redução de compartilhamento de custos ou CSR) para ajudá-lo a pagar suas franquias, copagamentos e cosseguro, você não receberá o subsídio se não comprar um Plano de saúde Silver-tier usando a bolsa de seguro saúde do seu estado.
Se você tiver direito a um subsídio de compartilhamento de custos e comprar um plano Silver, poderá acabar obtendo a cobertura equivalente a um plano Gold ou Platinum pelo preço de um plano Silver. Portanto, é importante prestar atenção aos detalhes de cada plano disponível, em vez de apenas presumir que um nível de metal será uma opção melhor do que os outros.
E, em outra reviravolta contra intuitiva, os prêmios dos planos ouro em algumas áreas, para alguns inscritos, são na verdade mais baixos do que os prêmios dos planos prata. Isso ocorre porque a Administração Trump parou de reembolsar as seguradoras pelo custo do CSR no final de 2017, e as seguradoras na maioria dos estados adicionaram o custo do CSR aos prêmios do plano prata. Isso resulta em subsídios de prêmio muito maiores em algumas áreas e preços de nível de metal que não seguem os padrões esperados (ou seja, camadas de metal mais altas são mais caras). Se você receber um subsídio premium, poderá descobrir que um plano ouro é mais barato do que um plano prata e pode descobrir que um plano bronze é muito barato ou mesmo gratuito.
Por que não escolher o mais barato?
Embora todos os planos em um determinado nível tenham o mesmo valor atuarial, eles diferem de outras maneiras. Leve essas diferenças em consideração ao escolher um plano; escolha um plano que funcione bem para sua situação.
Por exemplo, um plano ouro pode ter uma franquia de $ 1.500 e cosseguro de 15%. Outro plano ouro pode ter uma franquia baixa combinada com co-seguro e co-pagamentos de prescrição mais elevados. Se você não puder pagar a franquia maior antes de seu seguro saúde entrar em vigor, você pode escolher o plano com a franquia mais baixa, mesmo que tenha prêmios um pouco mais altos. Você sabe que o valor atuarial de todos os planos ouro é aproximadamente o mesmo, então sua escolha está sendo feita com base em uma análise mais detalhada de como é provável que você use o plano durante o ano.
Outro ponto de comparação é a rede do plano de saúde. O seu médico está conectado com todos os planos de saúde que você está comparando? A rede de provedores de cada plano é grande o suficiente para lhe dar uma boa escolha de provedores se você decidir que não gosta de um determinado médico ou hospital e quiser mudar para outro?
Os formulários de medicamentos prescritos (listas de medicamentos cobertos) também variam de uma seguradora para outra. Portanto, você pode estar olhando para três planos diferentes de prata, mas apenas um deles cobre um medicamento específico que você está tomando.
Um plano oferece mais liberdade de escolha do que outro? HMOs geralmente não pagam pelo atendimento que você obtém fora da rede. No entanto, os PPOs pagarão por cuidados fora da rede, mas a uma taxa mais baixa do que se você tivesse permanecido dentro da rede. Os PPOs não estão disponíveis em todas as áreas, mas quando estão disponíveis, tendem a estar entre as opções mais caras. Você está disposto a pagar prêmios mais altos por um plano que permite que você receba cuidados fora da rede, se desejar? Ou você prefere abrir mão dessa liberdade de escolha, mas pagar prêmios mais baixos?
As pontuações de qualidade para um plano são muito melhores do que para um plano concorrente? Os prêmios de um plano são significativamente mais baixos do que os de planos concorrentes com pontuações de qualidade semelhantes?
Se você planeja usar muito o seu seguro saúde, compare os limites máximos dos planos. Se um plano tiver um máximo de out-of-pocket significativamente mais baixo do que os outros planos do mesmo nível, você pode economizar dinheiro escolhendo o plano com o máximo de out-of-pocket inferior.
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