Doença Leptomeníngea

As metástases leptomeníngeas são uma complicação relativamente incomum, mas séria de cânceres, como câncer de mama, câncer de pulmão e melanoma. Mais frequentemente observada em cânceres avançados, a incidência da doença leptomeníngea está aumentando à medida que as pessoas estão vivendo mais com câncer avançado.

A doença leptomeníngea também pode ser referida como meningite carcinomatosa ou meningite neoplásica. Na maioria das vezes, com essa complicação, as pessoas apresentam vários sintomas neurológicos, incluindo alterações visuais, problemas de fala, fraqueza ou dormência em um lado do corpo, perda de equilíbrio, confusão ou convulsões. O diagnóstico geralmente é feito com uma combinação de ressonância magnética e punção lombar. Os tratamentos podem incluir radiação e / ou quimioterapia diretamente no fluido espinhal (quimioterapia intratecal), juntamente com tratamentos sistêmicos para o câncer específico a ser tratado.

Anatomia

Ao contrário da disseminação do câncer para o próprio cérebro (metástases cerebrais), as metástases leptomeníngeas envolvem a disseminação de células cancerosas para o líquido cefalorraquidiano que banha o cérebro e a medula espinhal.Ela surge devido à disseminação de células cancerosas nas leptomeninges, as duas camadas mais internas das meninges que cobrem e protegem o cérebro. As células cancerosas podem flutuar livremente entre essas membranas (o espaço subaracnóide) no líquido cefalorraquidiano (e, portanto, viajar por todo o cérebro e medula espinhal) ou estar ligadas à pia-máter. Como o líquido cefalorraquidiano é rico em nutrientes e oxigênio, as células cancerosas não precisam formar grandes tumores para serem viáveis, como fazem em outras regiões do corpo.

Cânceres que podem causar metástases leptomeníngeas

Os cânceres mais comuns que se espalham para as leptomeninges são câncer de mama, câncer de pulmão (células não pequenas e células pequenas) e melanoma. Outros cânceres em que essas metástases às vezes se desenvolvem incluem trato digestivo, célula renal (rim) e tireoide, e algumas leucemias e linfomas.

Incidência

A incidência de metástases leptomeníngeas está aumentando, especialmente entre pessoas que têm cânceres avançados (estágio 4) que podem ser controlados por um período significativo de tempo com terapias direcionadas (e particularmente entre pessoas que têm adenocarcinoma de pulmão com uma mutação EGFR).

Sintomas

Os sintomas da carcinomatose leptomeníngea podem variar significativamente e geralmente incluem vários problemas neurológicos. Os médicos usam o termo "déficits multifocais" para descrever a variedade de sintomas que podem ocorrer. Por exemplo, uma pessoa pode ter sintomas (descritos abaixo) de encefalopatia, bem como de radiculopatia.

Os sinais e sintomas dessas metástases podem incluir:

Radiculopatias

As radiculopatias afetam as raízes nervosas espinhais - fibras nervosas que se conectam a diferentes partes do corpo por meio da medula espinhal - e podem ocorrer em qualquer lugar, desde o pescoço (cervical) até a parte inferior da coluna (lombar).

Lesões (como compressão) da raiz do nervo espinhal costumam criar sintomas em outra região. Por exemplo, a compressão da raiz nervosa no pescoço pode causar dor, dormência, formigamento e / ou fraqueza nos braços, além de dor no pescoço. Com a compressão da raiz do nervo espinhal na região lombar (também conhecida como ciática), a pessoa pode sentir não apenas dores nas costas, mas também dormência e fraqueza em uma ou ambas as pernas, geralmente com uma sensação elétrica descendo pela perna.

Paralisia do nervo craniano

O envolvimento dos nervos cranianos pode causar sintomas que variam dependendo do nervo craniano ou nervos afetados em particular. Talvez a paralisia dos nervos cranianos mais conhecida seja a paralisia de Bell, uma condição que causa queda em um lado da face.

Os sintomas que podem ocorrer com base no nervo afetado incluem:

• Nervo olfatório: alterações no olfato e no paladar
• Nervo óptico: alterações na visão ou cegueira
• Nervo oculomotor: a pupila não se contrai à luz forte, dificuldade em mover a pálpebra superior
• Nervo troclear: visão dupla
• Nervo trigêmeo: dor facial
• Abducens: visão dupla (paralisia do sexto nervo)
• Nervo facial: fraqueza do músculo facial
• Vestibulococlear: perda auditiva e vertigem
• Glossofaríngeo: perda auditiva e vertigem
• Vagus: dificuldade para engolir e / ou falar
• Acessório da coluna: fraqueza do ombro
• Hipoglosso: dificuldade para falar devido a dificuldade para mover a língua

Encefalopatia

Encefalopatia é um termo geral que significa inflamação do cérebro e tem muitas causas. O principal sintoma é um estado mental alterado. Isso pode incluir confusão, alterações de personalidade, diminuição da memória, falta de concentração, letargia e, quando grave, perda de consciência.

Sintomas de aumento da pressão intracraniana

Com metástases leptomeníngeas, os bloqueios no fluxo do líquido cefalorraquidiano podem levar à elevação da pressão intracraniana. Os sintomas podem incluir dores de cabeça, vômitos (geralmente sem náuseas), alterações de comportamento, letargia e perda de consciência. Outros sintomas neurológicos também podem ocorrer, dependendo da localização do bloqueio.

Sintomas de AVC

As células cancerosas no líquido cefalorraquidiano também podem causar obstrução ou compressão dos vasos sanguíneos do cérebro, levando a um derrame. Os sintomas dependem da parte específica do cérebro afetada e podem incluir alterações visuais, alterações na fala, perda de equilíbrio ou coordenação ou fraqueza unilateral.

Sintomas de tumor cerebral

Como cerca de 50 a 80 por cento das pessoas (dependendo do estudo) das pessoas que têm meningite carcinomatosa também têm metástases cerebrais (dentro do cérebro, em vez de dentro do fluido espinhal), não é incomum que as pessoas também tenham sintomas neurológicos relacionados a tumores cerebrais.

As metástases cerebrais em alguns locais do cérebro não apresentam sintomas. Quando ocorrem, os sintomas dependem da localização das metástases e podem incluir dores de cabeça, crises de início recente, alterações visuais, dificuldade de fala ou dormência ou fraqueza unilateral, entre outros.

As metástases cerebrais de câncer de mama são mais comuns em mulheres mais jovens e naquelas com tumores HER2 positivos. As metástases cerebrais de câncer de pulmão também são comuns, ocorrendo em cerca de 40% das pessoas com doença em estágio 4.

Diagnóstico

Diagnosticar a doença leptomeníngea pode ser desafiador, não apenas por causa da sobreposição dos sintomas com os das metástases cerebrais, mas por causa do processo de teste. Um alto índice de suspeita é necessário para garantir que os testes apropriados sejam executados para um diagnóstico oportuno.

Imaging

A ressonância magnética (RM) do cérebro e da coluna, com e sem contraste, é o padrão-ouro no diagnóstico de doenças leptomeníngeas. Às vezes, a doença ocorre apenas na coluna e não no cérebro e, portanto, uma varredura de toda a coluna e do cérebro é recomendada. Em uma ressonância magnética, os radiologistas podem ver as meninges inflamadas e quaisquer metástases cerebrais coexistentes.

Punção lombar (punção lombar)

Se houver suspeita de metástases leptomeníngeas, uma punção lombar (punção lombar) geralmente é recomendada como a próxima etapa. Antes desse teste, os médicos analisam cuidadosamente a ressonância magnética para garantir que a punção lombar seja segura. Resultados positivos em uma punção lombar incluem:

• Células cancerosas, que nem sempre são detectadas, e pode ser necessário repetir um toque,
• Um aumento do número de glóbulos brancos (WBCs),
• Um aumento no conteúdo de proteína,
• Um nível de glicose diminuído.

Os avanços nos testes de biópsia líquida de LCR à procura de DNA livre de células tumorais podem muito em breve melhorar a precisão do diagnóstico.

Estudo de Fluxo CSF

Se a quimioterapia intraventricular (ver abaixo) for considerada, um estudo de fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser realizado. Este estudo pode determinar se ocorreram bloqueios no fluxo do LCR devido ao tumor. Se a quimioterapia for administrada em uma área bloqueada, ela não será eficaz e pode ser tóxica.

Diagnóstico diferencial

Várias condições podem mimetizar metástases leptomeníngeas e causar sinais e sintomas semelhantes. Alguns deles incluem:

• Metástases cerebrais: Os sintomas da doença leptomeníngea e das metástases cerebrais podem ser muito semelhantes, e os dois costumam ser diagnosticados juntos.
• Meningite bacteriana: inclui meningite meningocócica ou tuberculosa.
• Meningite viral: essas condições incluem citomegalovírus, herpes simplex, Epstein-Barr e meningite por varicela-zóster.
• Meningite fúngica: Incluem-se a histoplasmose, cocciodiomicose e criptococose.
• Encefalopatia tóxica / metabólica: a encefalopatia induzida por drogas (geralmente devido a medicamentos anticâncer, antibióticos ou analgésicos) pode criar sintomas semelhantes às metástases leptomeníngeas.
• Metástases espinhais epidurais ou extramedulares
• Síndromes paraneoplásicas
• Sarcoidose

Tratamento

O tratamento de metástases leptomeníngeas depende de muitos fatores, incluindo gravidade dos sintomas, tipo de câncer primário, saúde geral da pessoa, presença de outras metástases e muito mais.

É importante observar que, embora o tratamento possa inibir a progressão dos sintomas neurológicos, aqueles que estão presentes no momento do diagnóstico geralmente persistem.

As metástases leptomeníngeas são difíceis de tratar por várias razões. Uma delas é que geralmente ocorrem em estágios avançados de câncer e depois que a pessoa está doente por um período significativo. Por esse motivo, as pessoas com a doença podem ser menos capazes de tolerar tratamentos como a quimioterapia.

Tal como acontece com as metástases cerebrais, a barreira hematoencefálica apresenta problemas no tratamento. Essa rede apertada de capilares é projetada para evitar que as toxinas entrem no cérebro, mas pela mesma razão, ela limita o acesso ao medicamento da quimioterapia no cérebro e na medula espinhal. Algumas terapias direcionadas e medicamentos de imunoterapia, no entanto, podem penetrar essa barreira.

Finalmente, os sintomas relacionados à doença leptomeníngea podem progredir rapidamente e muitos tratamentos contra o câncer funcionam de forma relativamente lenta em comparação com a progressão da doença.

Além dos medicamentos esteróides usados ​​frequentemente para controlar o inchaço no cérebro, as opções de tratamento podem incluir o seguinte.

Terapia de radiação

A radioterapia (ou terapia por feixe de prótons) é o tratamento mais rapidamente eficaz para a doença leptomeníngea. Na maioria das vezes, a radiação de feixe externo fracionado é direcionada para áreas onde aglomerados de células cancerosas estão causando os sintomas.

Quimioterapia intraventricular

Como as drogas quimioterápicas administradas por via intravenosa geralmente não cruzam a barreira hematoencefálica, costumam ser injetadas diretamente no líquido cefalorraquidiano. Isso é conhecido como quimioterapia intraventricular, LCR ou intratecal.

A quimioterapia intratecal foi administrada uma vez por meio de uma agulha de punção lombar. Hoje, os cirurgiões geralmente colocam um reservatório de Ommaya (um sistema de cateter intraventricular) sob o couro cabeludo, com o cateter viajando para o líquido cefalorraquidiano. Este reservatório é deixado no local durante o tratamento de quimioterapia.

Tratamentos Sistêmicos

É importante controlar o câncer em outras regiões do corpo também, portanto, os especialistas costumam usar tratamentos adicionais junto com quimioterapia intratecal e / ou radiação.

Alguns tratamentos sistêmicos penetram a barreira hematoencefálica e podem ser úteis nas metástases leptomeníngeas. No câncer de pulmão, alguns inibidores de EGFR e inibidores de ALK violam a barreira hematoencefálica e podem ajudar no tratamento dessas metástases.

Um inibidor de EGFR em particular, o osmertinibe (Tagrisso), tem uma alta penetrância no LCR e agora é recomendado como tratamento de primeira linha para pessoas com mutações de EGFR que apresentam metástases cerebrais ou leptomeníngeas.

Com câncer de mama HER2-positivo, a terapia direcionada a HER2 trastuzumabe (Herceptin) parece entrar no LCR de maneira semelhante. Com melanomas, inibidores de BRAF como vemurafenibe (Zelboraf), dabrafenibe (Tafinlar) e encorafenibe (Braftovi) pode ser útil. Para uma variedade de cânceres, os medicamentos de imunoterapia também se mostraram promissores no tratamento de tumores que se espalharam para o cérebro ou leptomeninges. Os inibidores do ponto de verificação imunoterapêutico nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) mostraram taxas de sobrevivência aumentadas quando usados ​​em conjunto para tratar pessoas com melanoma e metástases leptomeníngeas.

Cuidado paliativo

Em alguns casos, como quando um tumor está muito avançado, esses tipos de tratamento não são considerados úteis. Nesses casos, os cuidados paliativos ainda podem ajudar tremendamente no controle dos sintomas.

Muitos centros de câncer agora têm equipes de cuidados paliativos que trabalham com as pessoas para garantir que tenham a melhor qualidade de vida possível enquanto convivem com o câncer. As pessoas não precisam ter câncer terminal para receber uma consulta de cuidados paliativos: esse tipo de tratamento pode ser benéfico mesmo em casos de câncer em estágio inicial e altamente curáveis.

Prognóstico

Em geral, o prognóstico das metástases leptomeníngeas é ruim, com expectativa de vida geralmente medida em meses ou semanas. Dito isso, algumas pessoas que, de outra forma, têm uma saúde razoável e podem tolerar tratamentos se dão muito bem. Espera-se que esse número de sobreviventes de longo prazo que vivem com a doença leptomeníngea cresça agora que novos tratamentos que podem penetrar a barreira hematoencefálica estão disponíveis.

Uma palavra de Verywell

O diagnóstico de metástases leptomeníngeas pode ser doloroso. À medida que as taxas de sobrevivência de outros tipos de câncer aumentam, mais pessoas precisam lidar com essa complicação. Felizmente, os avanços recentes nas terapias contra o câncer prometem mais opções para um tratamento eficaz. Se você foi diagnosticado com essa complicação, entenda que muito do que você pode ouvir e ler se refere ao prognóstico dessa complicaçãoantesesses avanços. É importante conversar com seu oncologista sobre sua situação individual hoje.