Upcoding é o faturamento médico fraudulento no qual uma fatura enviada por um serviço de saúde é mais cara do que deveria com base no serviço que foi executado. Uma fatura com código atualizado pode ser enviada a qualquer pagador - seja uma seguradora de saúde privada, Medicaid, Medicare ou o paciente.
Embora não seja a norma de forma alguma, a codificação pode ocorrer quando você recebe serviços de diagnóstico, procedimentos médicos ou visita seu provedor de serviços de saúde. A consequência da atualização é um aumento no custo dos cuidados de saúde para todos, porque o governo e os contribuintes privados distribuem o custo dos cuidados de saúde entre todos.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesCódigos de cobrança
Cada teste de diagnóstico, visita ao consultório ou procedimento médico realizado por um médico ou outro provedor de serviços de saúde tem um código de Terminologia de Procedimento Atual (CPT) correspondente definido pela American Medical Association (AMA).
Quando o seu hospital envia uma fatura ao seu pagador, esse código CPT corresponde ao procedimento e diferentes procedimentos e serviços têm custos mais elevados ou mais baixos. Embora o código não se traduza diretamente no pagamento, o pagamento do hospital deve ser preciso, desde que a conta contenha o código correto.
Como a Upcoding Acontece
Quando um hospital faz o upcodes, isso significa que os cobradores atribuem um código para um serviço ou procedimento mais caro do que aquele que foi executado.
Por exemplo, um raio-X simples pode ser cobrado como um raio-X mais complexo, incluindo mais visualizações do que aquelas que foram realmente feitas. A sedação pode ser cobrada como uma anestesia mais complexa, ou um procedimento que foi feito por um assistente ou enfermeira pode ser cobrado como se tivesse sido feito pelo médico.
Por que a atualização acontece
A atualização é ilegal, mas existem hospitais e prestadores de saúde que foram pegos fazendo isso. Os administradores que administram sistemas de saúde podem se beneficiar profissionalmente quando seus lucros são impressionantes, e a atualização é uma maneira de fazer isso trapacear o sistema.
Algumas práticas médicas atualizam o código de forma fraudulenta, colhendo centenas de milhares ou até milhões de dólares. Às vezes, médicos, enfermeiras e provedores de prática avançada que trabalham não sabem que seus próprios serviços estão sendo atualizados se empregadores mal-intencionados fizerem segredo sobre faturamento.
A atualização custa dinheiro aos consumidores
O efeito mais substancial do upcoding é o aumento do custo para os pagadores de saúde - que eles repassam aos consumidores.
Quando os pagadores do governo acabam pagando dólares excessivos por saúde, isso se reflete nos impostos e nos orçamentos do governo. Quando as seguradoras de saúde pagam a mais, elas aumentam o custo dos prêmios de saúde para os consumidores como uma forma de compensar a perda monetária.
O que fazer se você suspeitar de upcoding
Se você está preocupado com o fato de o hospital onde recebe seus cuidados médicos ser culpado de fazer upcoding, existem algumas etapas que você pode seguir para garantir que seu pagador não tenha sido cobrado de forma fraudulenta. Você pode começar verificando sua estimativa de benefícios (EOB) para ver quais serviços seu pagador de saúde está sendo cobrado e se eles correspondem aos serviços que você lembra de ter recebido.
Se você acha que há um problema com sua fatura, você pode tomar as seguintes medidas:
- Primeiro, entre em contato com seu provedor e pergunte sobre isso. Eles podem explicar a você por que está correto, podem se oferecer para corrigi-lo ou podem ficar tão perturbados quanto você com a discrepância.
- Lembre-se de que seu médico não é responsável por cobrar por serviços aos quais você foi encaminhado — se um laboratório ou instalação de diagnóstico cobrou por serviços que não eram os mesmos que você recebeu, avise seu médico, porque ele ou ela pode parar de se referir a essa instalação.
- Considere ligar para uma instalação de diagnóstico ou laboratório onde você fez seus testes para ver se há uma explicação razoável para sua conta.
- Se o seu EOB parecer muito torto e você acreditar que há fraude em jogo, informe o pagador de planos de saúde sobre sua preocupação.
- Se o seu pagador for uma seguradora privada, ligue para a linha de atendimento ao cliente e pergunte a quem você deve relatar a fraude de upcoding.
- Se você receber o Medicaid, precisará verificar com o escritório do Medicaid do seu estado para saber como eles desejam fazer a atualização ou outra fraude relatada.
- Se o seu pagador for o Medicare, você encontrará as etapas para relatar fraude, incluindo atualização, no site do Medicare.
Uma palavra de Verywell
Infelizmente, hospitais, prestadores de cuidados de saúde e instalações de diagnóstico foram pegos aprimorando. Isso pode resultar na demissão de administradores ou até mesmo na prisão. Freqüentemente, entretanto, aqueles que são mais habilidosos nesses tipos de atividades ilegais conseguem se esconder atrás de defeitos sistêmicos ou da burocracia para evitar serem culpados pelos problemas.
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