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Pagamento por desempenho e compra baseada em valor são termos usados para descrever sistemas de pagamento de saúde que recompensam médicos, hospitais e outros provedores de saúde por sua eficiência, ao invés do volume total de serviços que eles fornecem. Eficiência é geralmente definida como fornecer maior qualidade por um custo menor, com melhores resultados para o paciente, alta satisfação do paciente e redução dos gastos médicos per capita.
Hero Images / Getty ImagesOs modelos de pagamento baseados em valor têm desempenhado um papel significativo no debate sobre a reforma da saúde que está em andamento nos EUA há mais de uma década. O governo federal passou os últimos anos implementando uma variedade de programas de pagamento baseados em valor no programa Medicare. O Medicare é responsável por mais de um quinto de todas as despesas médicas nos EUA, e muitas vezes as empresas de seguro saúde privadas siga o exemplo do Medicare quando se trata de inovações.
O programa Medicaid, que é administrado em conjunto pelos governos federal e estadual, também está mudando para modelos de pagamento baseados em valor nos programas de assistência gerenciada do Medicaid, nos quais o estado contrata companhias de seguro saúde privadas que gerenciam o pagamento de indenizações médicas para inscritos .
Por que adotar um sistema de pagamento por desempenho?
Durante a maior parte da história do sistema médico americano, médicos, hospitais e outros prestadores de serviços médicos eram simplesmente pagos por cada serviço realizado (ou seja, um sistema de taxa por serviço), dando aos prestadores de saúde um forte incentivo financeiro para realizar tantos serviços quanto possível - às vezes incluindo serviços desnecessários, como testes duplicados ou tratamentos que não são recomendados pela medicina baseada em evidências. Isso, combinado com a relutância compreensível dos provedores em se expor a possíveis processos judiciais, pode levar à prescrição excessiva e à superutilização dos serviços de saúde.
Além disso, alguns especialistas em políticas de saúde acreditam que o sistema de pagamento de taxa por serviço é deficiente porque negligencia o papel que os cuidados preventivos podem desempenhar na melhoria da saúde e na redução dos custos de saúde. Em um modelo de pagamento por serviço, os provedores recebem mais dinheiro pelo tratamento de um paciente com diabetes que sofre de insuficiência renal do que por trabalhar com o paciente para tentar prevenir a insuficiência renal por meio de um melhor controle da glicose no sangue. Isso parece retrógrado para muitos reformadores da saúde.
Os programas baseados em valor que o Medicare implementou são projetados especificamente para melhorar a qualidade e a eficiência do atendimento, reduzir as readmissões hospitalares, reduzir a incidência de doenças adquiridas no hospital e, em geral, desviar os pagamentos do volume para o valor, ou seja, incentivar financeiramente os prestadores de serviços médicos para resultados de saúde e eficiência, em oposição a apenas o volume de trabalho que eles fazem. Um modelo de pagamento por desempenho baseado em valor recompensa os médicos por fornecerem cuidados que comprovadamente melhoram os resultados de saúde e os incentiva a minimizar o desperdício sempre que possível.
Tipos de modelos de pagamento baseados em valor
Embora os modelos de pagamento baseados em valor existissem antes do Affordable Care Act (ACA), a promulgação dessa lei inaugurou um novo nível de compromisso com a mudança para abordagens baseadas em valor para pagar por cuidados de saúde. O Medicare criou vários tipos diferentes de programas de pagamento com base em valor que se aplicam a hospitais e médicos. Também existem organizações de assistência responsável (criadas especificamente pela ACA) e modelos de pagamento agrupados, ambos os quais utilizam uma abordagem baseada em valor para pagamentos.
Os planos Medicare Advantage costumam usar algum tipo de sistema de pagamento baseado em valor, e alguns estudos mostraram que eles acabam com custos gerais mais baixos do que o Medicare tradicional ou organizações de assistência responsável. Os programas de assistência gerenciada da Medicaid também estão utilizando cada vez mais modelos de pagamento baseados em valor como meio de reduzir custos e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados do paciente.
Alguns modelos de pagamento baseados em valor mostraram sucesso na redução dos gastos gerais com cuidados de saúde, melhorando ou mantendo os resultados e a satisfação do paciente, mas os resultados de outros foram mistos. Os modelos de pagamento com base no valor são muito mais difundidos do que eram antes do ACA, mas não provaram ser uma panaceia para os altos custos de saúde nos EUA.
Desafios para modelos de pagamento baseados em valor
Um dos desafios na implementação de sistemas de pagamento baseados em valor é fazer com que todos concordem com os padrões de qualidade. Os padrões de qualidade são medidas objetivas usadas para determinar se os provedores estão oferecendo cuidados de alta qualidade. Por exemplo, um possível padrão de qualidade seria que os médicos testassem os níveis de A1C em pacientes com diabetes quatro vezes por ano. Em um sistema P4P, os médicos que atendem a esse padrão seriam recompensados de forma adequada.
O problema é que muitos provedores de saúde acreditam que a prática da medicina é tanto uma arte quanto uma ciência e que resumir tudo em listas de verificação e algoritmos de tratamento seria um péssimo serviço para os pacientes. Além disso, os provedores às vezes discordam o curso adequado de tratamento em pacientes com o mesmo diagnóstico e histórias médicas semelhantes. Mas um protocolo de revisão de utilização sólido enraizado na medicina baseada em evidências pode ajudar a quantificar coisas como eficiência e qualidade.
Existem também obstáculos práticos que às vezes tornam difícil mudar para um modelo de pagamento baseado em valor, incluindo a falta de interoperabilidade para sistemas de registros médicos eletrônicos, os desafios tecnológicos envolvidos em relatar tudo para a seguradora e preocupações entre os prestadores de cuidados de saúde que um a transição para o atendimento baseado em valor pode resultar em fluxos de receita imprevisíveis.
Como os modelos de pagamento baseados em valor me afetarão?
Os modelos de pagamento baseados em valor foram implementados nos últimos anos, mas como as mudanças se concentram principalmente em como médicos, hospitais e outros provedores de saúde são pagos por seu trabalho, eles tiveram um efeito mínimo em pacientes individuais. A longo prazo, a esperança é que, com mais seguradoras utilizando modelos de pagamento baseados em valor, os pacientes possam desfrutar de melhor saúde sem ter que pagar mais por isso.
