O tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas depende do estágio da doença, bem como do subtipo e do perfil molecular. Os cânceres em estágio inicial podem ser tratados com cirurgia ou uma forma especializada de radioterapia, se a cirurgia não for possível. Os cânceres de pulmão avançados são mais frequentemente tratados com terapias direcionadas, imunoterapia (inibidores de checkpoint) ou quimioterapia. Além desses tratamentos, às vezes são usados tratamentos locais destinados a erradicar os locais de disseminação (metástase).
Quando você é diagnosticado com câncer de pulmão de células não pequenas, a etapa mais importante que você pode dar para maximizar seu resultado é encontrar um bom médico e um centro de câncer. Com a cirurgia, os estudos mostraram que os resultados da cirurgia de câncer de pulmão são melhores em centros de câncer que realizam grandes volumes dessas cirurgias. Depois de consultar um especialista em câncer de pulmão, também é muito útil obter uma segunda opinião.
Verywell / Emily Roberts
Compreendendo as opções de tratamento por estágio
Com tantas opções agora disponíveis para tratar o câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), é útil dividi-las em duas abordagens principais, com a abordagem primária tomada dependendo do estágio do câncer de pulmão.
Tratamentos locais vs. sistêmicos vs. regionais
As opções de tratamento podem ser divididas em:
- Terapias locais: Essas terapias tratam o câncer onde ele surge e incluem tratamentos como cirurgia e terapia por feixe de prótons.
- Terapias regionais: o tratamento regional, como a radioterapia, também trata o câncer onde ele surge, mas menos especificamente, de modo que as células normais também serão afetadas.
- Terapias sistêmicas: as terapias em todo o corpo ou sistêmicas tratam as células do câncer de pulmão onde quer que estejam no corpo, inclusive em locais distantes.
Com cânceres em estágio I, as terapias locais podem ser suficientes para tratar o tumor. Com tumores em estágio IV, as terapias sistêmicas são o tratamento de escolha. Os cânceres de pulmão nos estágios II e III são geralmente tratados com uma combinação de terapias locais e sistêmicas.
Terapias Adjuvantes e Neoadjuvantes
Para tumores "intermediários", como câncer de pulmão de células não pequenas em estágio II e IIIA, uma combinação desses tratamentos pode ser usada. Neste caso:
- Terapia neoadjuvante: A terapia neoadjuvante se refere ao uso de terapias sistêmicas, como a quimioterapia, para reduzir um tumor antes da cirurgia.
- Terapia adjuvante: O uso de terapias sistêmicas (e às vezes tratamento local com radiação) para tratar quaisquer células cancerosas que possam permanecer após a cirurgia é referido como terapia adjuvante.
Terapia combinada
Se uma terapia direcionada não estiver disponível para tratar o câncer de pulmão de células não pequenas, a terapia combinada é freqüentemente usada. Isso pode incluir uma combinação de drogas de quimioterapia, uma combinação de drogas de imunoterapia, uma combinação de drogas de imunoterapia e quimioterapia ou uma combinação de uma droga de imunoterapia, uma droga de quimioterapia e um inibidor de angiogênese.
Medicina de precisão
Se você está começando a aprender sobre o câncer de pulmão de células não pequenas, provavelmente ouvirá falar em "medicina de precisão". A medicina de precisão é a prática de adaptar o tratamento para se adequar não apenas às características do tumor visto ao microscópio, mas também ao perfil genético específico do tumor.
Cirurgia
Para câncer de pulmão de células não pequenas em estágio inicial (estágio I, estágio II e estágio IIIA), a cirurgia pode oferecer uma chance de cura. Existem vários procedimentos diferentes que podem ser realizados, sendo a melhor opção dependendo do tamanho e da localização do tumor.
- Ressecção em cunha: Este procedimento envolve a remoção de um pedaço de tecido pulmonar em forma de cunha contendo o tumor e uma pequena área de tecido circundante.
- Ressecção segmentar: uma ressecção segmentar envolve a remoção de uma seção um pouco maior de tecido do que uma ressecção em cunha, mas uma quantidade menor de tecido do que uma lobectomia.
- Lobectomia: A lobectomia envolve a remoção de um lobo do pulmão. O pulmão esquerdo tem dois lobos e o lobo direito três.
- Pneumonectomia: A pneumonectomia envolve a remoção de um pulmão inteiro.
- Ressecção da manga: um pouco menos invasiva do que uma pneumectomia completa, a ressecção da manga é um procedimento semelhante à remoção da manga de uma camisa, mas preservando parte da camisa.
Embora uma toracotomia aberta (grande incisão torácica) fosse usada com mais frequência para remover tumores pulmonares no passado, técnicas minimamente invasivas, como cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS), podem ser feitas para muitos tumores; muitas vezes com uma recuperação mais fácil. VATS não pode ser usado para todos os tumores, entretanto, e depende da localização do tumor.
Para cânceres de pulmão em estágio inicial (estágio I) que são inoperáveis devido à localização ou se uma pessoa é incapaz de tolerar a cirurgia, a radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) pode ser considerada uma abordagem curativa.
Terapias direcionadas
Todas as pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas (estágio avançado) devem fazer um teste genético (perfil molecular) em seu tumor. Embora as terapias direcionadas sejam usadas atualmente principalmente para cânceres em estágio IV, é provável que sejam usadas em estágios iniciais em um futuro próximo como terapia adjuvante.
As terapias direcionadas controlam o crescimento de um câncer de pulmão de células não pequenas, mas não curam o câncer; se o tratamento for interrompido, o tumor começará a crescer novamente. Felizmente, as terapias direcionadas costumam ser muito mais toleradas do que a quimioterapia.
Mudanças de gene direcionáveis
Existem agora tratamentos direcionados disponíveis para uma série de diferentes mutações / anormalidades genéticas em células cancerosas, algumas que são aprovadas pela FDA e outras que estão disponíveis apenas em ensaios clínicos ou por meio do uso compassivo de drogas ou acesso expandido. De acordo com a Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão, cerca de 60 por cento dos adenocarcinomas de pulmão têm uma dessas anormalidades que podem ser tratadas com terapias direcionadas. As anormalidades para as quais os tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis incluem:
- Mutações EGFR: Os medicamentos disponíveis incluem Tarceva (erlotinibe), Gilotrif (afatinibe), Iressa (gefitinibe), Vizimpro (dacomitinibe) e Tagrisso (osimertinibe). (Portrazza (necitumumab) é um pouco diferente e pode ser usado para carcinoma de células escamosas dos pulmões.)
- Reorganizações de ALK: as drogas incluem Xalkori (crizotinibe), Alecensa (alectinibe), Alunbrig (brigatinibe), Zykadia (ceritinibe) e Lobrena (lorlatinibe)
- Reorganizações ROS1: os medicamentos incluem Xalkori (crizotinibe), bem como medicamentos disponíveis apenas em ensaios clínicos, como Lobrena (lorlatinibe)
- Mutações BRAF: as mutações BRAF V600E podem ser tratadas com uma combinação de Tafinlar (dabrafenib) e Mekinist (tremetinib).
- Fusões do gene NTRK: O medicamento Vitrakvi (larotrectinibe) foi aprovado em 2018 para pessoas que têm tumores com fusão do gene NTRK. Ao contrário de muitos tratamentos, o Vitrakvi pode funcionar com vários tipos diferentes de câncer.
Outras alterações potencialmente tratáveis incluem:
- Mutações MET (como mutações de salto de exon 14) ou amplificação podem ser tratadas com inibidores de MET como Xalkori (crizotinibe) ou Cometriq ou Cabometyx (cabozantinibe).
- Reorganizações de RET: medicamentos como o Cometriz (cabozantinibe) ou outros podem ser considerados off-label.
- Mutações HER2 (mas não amplificações): Uma combinação de Herceptin (trastuzumabe) ou TDM-1 (ado-trastuzumabe emtansina) mais quimioterapia pode ser considerada.
Outras potenciais mutações de driver incluem aquelas em PI3K e DDR2, bem como amplificações de FGFR1. Além disso, algumas mutações para as quais o tratamento ainda não está disponível podem ainda fornecer informações valiosas sobre o comportamento do tumor e o prognóstico, como as mutações KRAS.
Resistência
As terapias direcionadas às vezes têm uma alta taxa de sucesso no controle do crescimento de um câncer de pulmão de células não pequenas, mas com o tempo, geralmente se desenvolve resistência ao tratamento. Novos medicamentos estão sendo desenvolvidos de forma que uma segunda ou terceira linha de tratamento possa estar disponível quando isso ocorrer, ou pode substituir o medicamento anterior devido a uma maior duração de ação. Buscar novas linhas de tratamento e entender a resistência é uma área de pesquisa muito ativa no momento.
Inibidores de angiogênese
Outro tipo de tratamento que visa vias específicas no crescimento de um câncer inclui inibidores da angiogênese. Esses medicamentos inibem a formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese) necessários para o crescimento dos tumores e incluem medicamentos como o Avastin (bevacizumabe). Os inibidores da angiogênese são mais frequentemente usados junto com um medicamento de quimioterapia e imunoterapia.
Imunoterapia
Os medicamentos de imunoterapia são tratamentos que funcionam essencialmente aumentando a capacidade do sistema imunológico de combater o câncer.
Uma categoria de medicamentos de imunoterapia são os inibidores de checkpoint, dos quais quatro medicamentos estão atualmente disponíveis para o tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas (com diferentes indicações):
- Opdivo (nivolumabe)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Imfinzi (durvalumab)
Nem todos respondem à imunoterapia, mas em alguns casos, os resultados podem ser muito dramáticos com o controle da doença a longo prazo. Infelizmente, ainda não existe uma ferramenta para prever quem responderá a essas drogas.
Quimioterapia
A quimioterapia já foi a base do tratamento para o câncer avançado de pulmão de células não pequenas, mas é menos eficaz (e mais tóxica) do que a terapia e os medicamentos de imunoterapia quando estes podem ser usados. Ele ainda é frequentemente usado para pessoas que não têm alterações genéticas direcionáveis em seus tumores e em combinação com a imunoterapia. (Os medicamentos de quimioterapia podem resultar na quebra de células cancerosas, de modo que os medicamentos de imunoterapia são capazes de funcionar melhor.)
Terapia de radiação
A radioterapia pode ser usada de diferentes maneiras para tratar o câncer de pulmão de células não pequenas. Com cânceres localmente avançados (como estágio II e III), é freqüentemente usado como tratamento adjuvante. A terapia por feixe de prótons pode ser usada como uma alternativa e alguns acreditam ter menos efeitos colaterais.
Com câncer avançado de pulmão de células não pequenas, a radiação pode ser usada como terapia paliativa (para reduzir os sintomas, mas não prolongar a vida), como quando há dor devido a metástases ósseas, um tumor está causando obstrução das vias aéreas e muito mais.
Uma forma especializada de radioterapia chamada radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) pode ser usada para tratar metástases quando apenas algumas estão presentes, com uma intenção curativa (veja abaixo). SBRT envolve o fornecimento de uma alta dose de radiação a uma área muito localizada do tecido.
Testes clínicos
No momento, existem muitos ensaios clínicos em andamento que procuram tratamentos que são mais eficazes ou têm menos efeitos colaterais do que as opções padrão e, com câncer de pulmão de células não pequenas, um ensaio clínico pode oferecer, de longe, a melhor opção para algumas pessoas.
Embora muitas pessoas tenham medo dos ensaios clínicos, é importante compreender que o papel dos ensaios clínicos no câncer mudou significativamente nos últimos anos. No passado, um ensaio clínico de fase I (os primeiros ensaios realizados em humanos) pode ter sido principalmente uma opção de "última hora", com baixa probabilidade de eficácia. Em contraste, os estudos atuais de fase I são frequentemente projetados para examinar caminhos precisos no crescimento de um câncer. Nesse cenário, geralmente há uma chance bastante razoável de que um medicamento seja eficaz e, em alguns casos, um ensaio clínico de fase I pode ser a única opção que pode estender a vida.
Tratamento de metástases
O tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas metastático (estágio IV) geralmente envolve terapia sistêmica, mas o tratamento específico para metástases pode ser considerado em alguns casos. Quando apenas alguns locais de metástases estão presentes (referidos como "oligometástases"), o tratamento desses locais pode, às vezes, melhorar a sobrevida.
- Metástases ósseas: tratamentos adicionais são freqüentemente usados para tratar a dor, bem como reduzir o risco de fraturas. A radioterapia e as terapias de modificação óssea incluem medicamentos que podem reduzir a dor e o risco de fratura, mas também têm propriedades anticâncer.
- Metástases cerebrais: Infelizmente, muitos tratamentos sistêmicos para câncer de pulmão de células não pequenas não passam pela barreira hematoencefálica (algumas terapias direcionadas o fazem). Uma vez que alguns cânceres, como aqueles que são EGFR-positivos ou ALK-positivos, podem ser controlados por um longo período de tempo, o tratamento de metástases cerebrais isoladas ou apenas de algumas metástases cerebrais (via cirurgia ou SBRT) tem o potencial de estender a vida e melhorar sintomas.
- Metástases adrenais: na maioria das vezes, as metástases adrenais não apresentam sintomas, mas também podem ser consideradas para tratamento.
- Metástases hepáticas: A radioterapia ou SBRT na tentativa de erradicar apenas algumas metástases pode ser considerada.
Escolha de tratamentos
É maravilhoso que agora existam tantas novas opções disponíveis para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas, mas ter inúmeras opções pode ser confuso. É importante aprender o máximo possível sobre o seu câncer (e sua mutação específica, se houver) e ser um defensor de seus próprios cuidados. Isso não apenas ajuda as pessoas a se sentirem mais no controle de sua doença, mas, em alguns casos, pode melhorar os resultados. Entramos em uma era em que às vezes os pacientes entendem as opções de tratamento disponíveis para o câncer mais do que muitos oncologistas comunitários.
Um exemplo é a mudança na taxa de sobrevivência para pessoas que têm rearranjos ALK. Há uma década, a taxa de sobrevida esperada era de menos de um ano. Agora, a taxa de sobrevida média, mesmo com metástases cerebrais, é de 6,8 anos entre aqueles que estão recebendo atendimento especializado por oncologistas na ponta de lança da pesquisa.
Uma palavra de Verywell
As opções de tratamento para o câncer de pulmão de células não pequenas aumentaram dramaticamente mesmo nos últimos anos, e muitas terapias adicionais estão sendo avaliadas em ensaios clínicos. Em vez de tratar o câncer de pulmão como uma doença única, ele agora é reconhecido e tratado como uma condição composta de muitas doenças. Felizmente, junto com os avanços no tratamento, veio um maior apoio social. Grupos liderados por pacientes agora estão disponíveis para muitas das mutações comuns (como ROS2ders e resistentes a EGFR) que também incluem oncologistas, cirurgiões, patologistas, pesquisadores e muito mais.
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