Tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático

O câncer de mama HER2-positivo metastático (estágio 4) não é curável, mas é tratável, e as opções continuam a se expandir e melhorar. Dado o crescimento geralmente agressivo e rápido de tumores HER2-positivos e a necessidade de atingir exclusivamente a epiderme humana proteína do receptor do fator de crescimento 2 (HER2) para ser mais eficaz, isso é promissor. Além disso, as terapias direcionadas tendem a ter muito menos efeitos colaterais do que as drogas quimioterápicas.

O tratamento do câncer de mama HER2-positivo certo para você dependerá de vários fatores, incluindo se o seu tumor também é positivo para o receptor de estrogênio, para onde o câncer teve metástase e qual tratamento você recebeu no passado se você era anteriormente HER2- positivo.

Abordagem para o tratamento

Você pode ter aprendido que tem câncer de mama em estágio 4 (metastático) quando foi diagnosticado pela primeira vez com a doença, mas mais comumente, metástases à distância ocorrem como uma recorrência de um tumor que era inicialmente um tumor em estágio inicial anos antes. Como tal, o diagnóstico costuma ser um choque para muitos.

Com casos HER2-positivos especificamente, os genes HER2 superproduzem proteínas HER2. Os fatores de crescimento se ligam a essas proteínas receptoras nas células do câncer de mama, causando o crescimento característico desses tumores.

Como o câncer de mama HER2-positivo metastático é avançado e agressivo, é importante que o tratamento aborde a atividade dessas proteínas HER2 para que os esforços terapêuticos se concentrem neste importante fator na progressão tanto de maneira específica quanto rápida.

Mas, ao contrário do câncer de mama em estágio inicial - no qual várias opções (cirurgia, quimioterapia, radiação etc.) podem ser usadas em combinação para prevenir a recorrência, se possível - esse tratamento do câncer de mama em estágio 4 não melhora a sobrevida. No entanto, aumenta os efeitos colaterais. Como tal, o ao menos quantidade de tratamento necessária para controlar a doença é o que os médicos procuram em casos metastáticos.

Mudança de status do receptor

Muitas pessoas ficam surpresas ao saber que o status do receptor de seu câncer mudou após a recorrência (por exemplo, um status HER2-negativo pode se transformar em HER2-positivo e vice-versa). É por isso que uma biópsia e uma nova verificação do status do receptor são tão importantes se você tiver uma recorrência distante de sua doença.

Opções primárias de tratamento

Até 1998, quando o Herceptin foi aprovado, os tumores HER2-positivos tinham um prognóstico pior, especialmente para aqueles que também tinham tumores negativos para receptores de estrogênio e progesterona. Desde então, outras drogas direcionadas que têm como alvo o HER2 foram desenvolvidas, deixando opções mesmo quando uma droga (ou mesmo duas) falha.

O tratamento de primeira linha para câncer de mama metastático depende muito do status do receptor e, se for uma recorrência, tanto o status do receptor de estrogênio e progesterona quanto o status de HER2 / neu devem ser testados.

Se o seu tumor for positivo para receptor de estrogênioeHER2-positivo, o tratamento inicial pode incluir terapia hormonal, uma terapia direcionada a HER2 ou ambas. Essa decisão dependerá, em parte, dos medicamentos com os quais você foi tratado (se estiver tendo uma recorrência). A quimioterapia também pode ser usada por quatro a seis meses (geralmente um Taxano como o Taxol). Acredita-se que dar os tratamentos mais ativos o mais rápido possível pode melhorar a sobrevida no câncer de mama metastático HER2-positivo.

Se você não foi tratado anteriormente com um medicamento direcionado ao HER2, o tratamento geralmente é iniciado com Herceptin (trastuzumabe) ou Perjeta (pertuzumabe). Para aqueles que já foram tratados com Herceptin, outro medicamento direcionado ao HER2 pode ser usado.

Se o câncer progrediu com Herceptin ou dentro de 12 meses após a interrupção do medicamento, o trastuzumabe emtansina (T-DM1) é a opção preferida de segunda linha.

Mesmo em pessoas que progrediram com dois medicamentos direcionados a HER2 anteriores, o tratamento com TDM1 melhorou a sobrevida global mais do que a escolha de outros regimes disponíveis por um oncologista (incluindo vários medicamentos de quimioterapia) em um estudo de 2017 publicado emLancet Oncology.

As opções de terceira linha variam dependendo dos tratamentos anteriores. Para quem ainda não foi tratado com T-DM1, esse medicamento é uma opção. Perjeta também pode ser usado por aqueles que ainda não o receberam em combinação com Herceptin.

Para aqueles que foram tratados com Perjeta e T-DM1 e ainda progrediram, as opções incluem a combinação de Xeloda (capecitabina) e a terapia direcionada Tykerb (lapatinib), terapia hormonal para aqueles que têm tumores positivos para receptor de estrogênio e outras quimioterapia regimes em combinação com medicamentos direcionados ao HER2.

Os achados preliminares do estudo de fase III (SOPHIA) descobriram que as pessoas que receberam vários tratamentos para câncer HER2-positivo metastático tiveram melhor sobrevida livre de progressão quando tratadas com o anticorpo monoclonal experimental margetuximabe do que com a combinação de Herceptin e quimioterapia.

Pensamentos em evolução sobre cirurgia

Quando o câncer de mama é metastático no momento do diagnóstico, a cirurgia geralmente não é feita, pois se acreditava que não melhorava as taxas de sobrevida. Esse pensamento parece estar mudando, com evidências de que a cirurgia primária em pessoas com câncer de mama HER2-positivo em estágio 4 melhora a sobrevida geral. Além disso, quando um tumor de mama está causando sintomas (se for doloroso, sangrar, drenar ou infectar), a mastectomia paliativa pode reduzir significativamente os sintomas. Em um estudo de 2018, descobriu-se que a mastectomia paliativa melhora a qualidade de vida de algumas pessoas.

Tratamento específico para metástases

Quando o câncer de mama se espalha para outros órgãos, como ossos, cérebro, fígado e pulmões, são as células cancerosas do câncer de mama que se espalham nesses órgãos. Isso significa que a doença é diferente do que se o câncer se originasse nessas áreas.

O tratamento é decidido em conformidade, e uma abordagem para metástases de câncer de mama em qualquer local geralmente envolve drogas hormonais, terapias direcionadas a HER2-positivo ou quimioterapia.

Dito isso, os tratamentos que são "específicos para metástases" também podem ser usados. Tratam-se de tratamentos que tratam especificamente da área para a qual o câncer se espalhou.

Metástases ósseas

As metástases ósseas com câncer de mama são muito comuns, encontradas em cerca de 70 por cento das pessoas com doença metastática. Além das opções de tratamento sistêmico que abordam o câncer de mama em si, o tratamento específico para metástases para ossos pode reduzir a dor e também melhorar a sobrevida (em geral, óssea metástases têm um prognóstico melhor do que outros locais de doença metastática).

É digno de nota que as complicações das metástases ósseas, como fraturas, tornam-se extremamente importantes, pois muitos dos tratamentos para o câncer de mama podem levar à perda óssea.

As opções incluem:

• Agentes modificadores do osso, incluindo bifosfonatos, como Zometa (ácido zoledrônico), podem diminuir as complicações e também têm fortes efeitos antitumorais. O Xgeva (denosumab) é outra opção que também parece ter propriedades anticancerígenas.
• A radioterapia pode reduzir a dor e o risco de fraturas patológicas, aquelas que ocorrem em uma região do osso enfraquecida pelo tumor.
• Os radiofármacos podem ser úteis para quem tem metástases ósseas extensas. Com esse tratamento, partículas de radiação ligadas a outro produto químico são injetadas na corrente sanguínea e transportadas para os ossos por todo o corpo.

Metástases hepáticas

As metástases hepáticas de câncer de mama são o segundo local mais comum de metástases e ocorrem com mais frequência entre pessoas com tumores HER2-positivos.

A radioterapia é comumente usada junto com outros tratamentos para o câncer. Outros tratamentos, como embolização, também podem ser considerados. Nesse tratamento, uma injeção causa bloqueio em uma artéria do fígado que supre a área que contém o tumor, resultando na morte do tecido.

Se houver apenas alguns locais de metástase (oligometástases), a remoção cirúrgica ou radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) pode melhorar a sobrevida. SBRT difere da terapia de radiação convencional porque uma dose muito alta de radiação é aplicada a uma área precisa do tumor com a intenção de erradicar a metástase.

As metástases hepáticas frequentemente causam ascite (inchaço abdominal) e a paracentese, removendo o fluido do abdome por meio de uma agulha longa e fina, geralmente é necessária para reduzir o desconforto. A coceira também é muito comum nas metástases hepáticas e o tratamento para controlar esse sintoma pode melhorar a qualidade de vida.

Metástases cerebrais

Embora as metástases do câncer de mama sejam frequentemente tratadas como parte do tratamento geral do câncer de mama metastático, as metástases cerebrais podem representar um desafio único. A barreira hematoencefálica é um conjunto de capilares fortemente unidos que evita que muitas toxinas e medicamentos, incluindo muitos quimioterápicos, acessem o cérebro. Felizmente, algumas drogas são capazes de fazer a passagem.

Uma revisão da literatura de 2017 descobriu que Herceptin (trastuzumab) melhora claramente a sobrevida para aqueles com câncer de mama HER2-positivo com metástases cerebrais. Trastuzumabe emtansina (T-DM1) e Perjeta (pertuzumabe) também são promissores. Em contraste, Tykerb (lapatinib) parece ter pouco efeito nas metástases cerebrais e tem um perfil de alta toxicidade. Quando lapatinib é combinado com quimioterapia, no entanto, as taxas de resposta são melhores.

Metástases pulmonares

As metástases pulmonares de câncer de mama são tratadas principalmente com medidas gerais para tratar o câncer de mama, como terapias hormonais, drogas direcionadas a HER2 e quimioterapia, em vez de quaisquer tratamentos específicos.

Quando apenas algumas metástases estão presentes, tratá-las com cirurgia ou SBRT pode ser considerado, mas os estudos ainda não mostraram um aumento na taxa de sobrevivência com essa prática.

Outras Metástases Distantes

O câncer de mama também pode se espalhar para muitas outras regiões distantes do corpo, incluindo pele, músculos, tecido adiposo e medula óssea. Na maioria das vezes, essas metástases distantes são tratadas com tratamento geral para câncer HER2-positivo metastático, mas quando ocorrem metástases isoladas, opções como cirurgia ou radioterapia podem ser consideradas.