COVID-19 e seu seguro saúde

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A pandemia COVID-19 está na mente de todos. Nos EUA, em particular, há uma preocupação maior sobre como os planos de seguro saúde cobrirão os cuidados médicos necessários. Como o sistema de saúde americano é composto por uma colcha de retalhos de diferentes planos de saúde, não há uma resposta única para essa pergunta. Mas podemos dar uma olhada em alguns dos tipos mais comuns de cobertura que as pessoas têm e abordar as regras que se aplicam a esses planos.

Seguro de saúde patrocinado pelo empregador

Quase metade dos americanos obtém cobertura de saúde de um empregador. Esses planos incluem apólices para grupos pequenos e grandes, e uma parte significativa deles, principalmente planos para grupos grandes, são autossegurados. Isso significa que o empregador usa seu próprio dinheiro para cobrir os custos médicos dos funcionários, em vez de comprar cobertura de uma seguradora de saúde, e também significa que os planos não estão sujeitos às regulamentações de seguro estadual, mas sim regulamentadas pelo governo federal.

Antes de meados de março de 2020, os regulamentos de seguro relativos ao COVID-19 vinham dos estados, então eles eram aplicáveis ​​apenas a planos totalmente segurados (planos nos quais uma seguradora, ao invés de um empregador, cobre o custo dos sinistros dos membros ) Porém, em 17 de março, o governo federal promulgou a Lei de Resposta ao Coronavírus das Famílias Primeiro (H.R.6201). A legislação cobre uma ampla gama de disposições, incluindo alguns requisitos básicos para planos de seguro saúde durante o estado de emergência COVID-19. Por ser uma lei federal, ela se aplica a planos autossegurados, bem como a planos totalmente segurados, e também se aplica especificamente a planos de saúde garantidos pelo Affordable Care Act (ACA).

O que H.R.6201 faz?

O teste é totalmente coberto - com advertências

A lei H.R.6201 exige que os planos de saúde cubram totalmente os testes COVID-19 sem qualquer franquia, copagamento ou cosseguro. Isso inclui os serviços de laboratório para o teste, bem como as taxas cobradas pelo consultório médico, clínica de atendimento de urgência ou sala de emergência onde o paciente é testado. A lei também proíbe os planos de saúde de exigir autorização prévia para o teste COVID-19.

Mas é importante notar que o teste não é necessariamente fácil de obter ou mesmo recomendado por especialistas, mesmo que sua seguradora de saúde cubra totalmente sem autorização prévia. E algumas seguradoras de saúde cobrem apenas o teste de COVID-19 se for solicitado por um médico e considerado clinicamente necessário - em oposição aos testes de rotina para pessoas assintomáticas.

Embora o seu plano de seguro saúde quase certamente cubra os testes COVID-19, você pode muito bem descobrir que não há um teste disponível para você.

O tratamento é parcial ou totalmente coberto, dependendo do seu plano

Se você tiver COVID-19 e precisar de tratamento médico, seu seguro saúde cobrirá isso? Na maioria dos casos, a resposta é sim. Mas é importante entender que "cobrir" não significa "cobrir todo o custo". Quase todos os planos de seguro saúde incluem divisão de custos na forma de franquias, co-pagamentos e cosseguro, e a legislação federal para lidar com a pandemia de coronavírus não exige que as seguradoras de saúde abram mão da divisão de custos para o tratamento com COVID-19 (Lei dos Heróis, HR6800, exigiria isso; foi aprovado na Câmara em maio de 2020, mas não avançou no Senado).

No entanto, várias seguradoras de saúde nacionais, regionais e locais estão renunciando voluntariamente à divisão de custos para o tratamento de COVID-19, o que significa que os pacientes não precisam pagar os co-pagamentos, franquia e cosseguro que teriam de pagar se precisassem de tratamento para uma doença diferente. Algumas seguradoras estão renunciando à divisão de custos apenas por um curto período (por exemplo, apenas para tratamentos que ocorreram antes de 1º de junho de 2020), enquanto outras estenderam seu alívio de divisão de custos até o outono ou até o final do ano.

É importante lembrar, no entanto, que a maioria das pessoas com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador está em planos de autosseguro. A maioria desses planos tem contrato com uma seguradora de saúde privada para administrar o plano, mas os sinistros são pagos com o empregador. dinheiro (não o dinheiro da seguradora). Se o plano do seu empregador autossegurado for administrado por uma seguradora que concordou em renunciar à divisão de custos para o tratamento COVID-19, isso só se aplica à sua cobertura se o seu empregador aceitar. Isso pode ser confuso, especialmente porque as pessoas com autosseguro O seguro saúde muitas vezes não percebe que o plano é auto-seguro e seu cartão de identificação do seguro leva o nome de uma seguradora conhecida (que está atuando apenas como administradora do plano). Em caso de dúvida, entre em contato com o número de atendimento ao cliente do seu cartão de seguro e pergunte como os custos do COVID-19 são cobertos pelo seu plano.

Affordable Care Act e COVID-19

A maior parte do tratamento de que as pessoas precisam para o COVID-19 se enquadrará nas categorias gerais dos benefícios de saúde essenciais do Affordable Care Act, que devem ser cobertos por todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos sem direitos adquiridos e sem avós. Mas cada estado define seus próprios requisitos específicos para benefícios essenciais à saúde, portanto, pode haver alguns tipos de tratamento que não são cobertos, dependendo de onde você mora.

Os planos de saúde para grandes grupos não são obrigados a cobrir benefícios de saúde essenciais. "Grupo grande" significa 50 ou mais funcionários na maioria dos estados, mas 100 ou mais funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont. Para cumprir com o mandato do empregador da ACA, os planos de grandes grupos precisam fornecer " cobertura "para cuidados hospitalares e serviços médicos e, portanto, tenderão a cobrir a maioria dos cuidados que as pessoas precisam para COVID-19. Novamente, tenha em mente que" cobertura "não significa que eles paguem por tudo isso - você ainda terá que cumprir sua franquia, pagar co-pagamentos e pagar cosseguro de acordo com os termos do seu plano (novamente, muitas seguradoras estão dispensando esses custos por parte ou todo o ano de 2020, mas isso não se aplica necessariamente se o seu plano for auto-seguro).

Mas cerca de 4% dos empregadores com mais de 200 funcionários (e 5% dos empregadores com mais de 5.000 funcionários) optam por oferecer planos mais reduzidos, apesar de enfrentarem uma penalidade potencial por isso. O mandato do empregador foi planejado para terminar Esses planos "mini-médicos" escassos, mas alguns empregadores continuaram a oferecê-los, principalmente para trabalhadores de salários mais baixos em indústrias de alta rotatividade. Esses planos podem ter restrições de benefícios ridiculamente baixos, como um limite de US $ 10.000 no total de sinistros, cobertura apenas para consultas médicas, nenhum benefício de receita médica, etc.

Infelizmente, embora esses planos reduzidos sejam considerados cobertura mínima essencial (simplesmente porque são oferecidos por um empregador), eles não seriam muito úteis em termos de realmente fornecer cobertura para COVID-19 (ou qualquer outro problema de saúde sério). Se seu empregador oferecer um desses planos, você pode recusá-lo e inscrever-se em um plano por meio da bolsa de seguros de saúde em seu estado. E como esses planos não fornecem um valor mínimo, você também pode se qualificar para um subsídio prêmio na troca se for elegível com base na renda familiar.

As inscrições abertas para planos de saúde de 2020 terminaram, mas a maioria dos estados que possuem suas próprias bolsas abriram períodos especiais de inscrição devido à pandemia COVID-19 (a maioria deles já terminou, embora alguns ainda estejam em andamento em junho de 2020) E as pessoas que passam por vários eventos de qualificação podem se inscrever na cobertura compatível com a ACA no meio do ano. Se o plano que seu empregador oferece é um mini-médico e você evitou se inscrever nele devido à cobertura mínima, você pode considerar se inscrever em um plano compatível com ACA se houver uma oportunidade disponível.

Seguro saúde individual (não grupal)

Se você adquirir seu próprio seguro saúde, seja em bolsa ou fora de bolsa, terá cobertura de mercado individual. H.R.6201 se aplica a todos os planos de mercado individuais, e vários estados emitiram regras semelhantes que também se aplicam a esses planos.

Todos os principais planos médicos individuais, incluindo planos avós e avôs, cobrirão o COVID-19testandosem divisão de custos, embora possam impor restrições, como exigir que um provedor médico solicite o teste. Você pode acabar tendo que pagar sua franquia, copagamento e cosseguro se precisartratamentopara COVID-19, embora muitas seguradoras tenham optado por renunciar a esses custos, pelo menos temporariamente.

Vários estados solicitaram que os planos de saúde regulamentados pelo estado cubram o tratamento COVID-19, especialmente as visitas de telessaúde, sem divisão de custos, e essas regras se aplicam aos principais planos médicos individuais, bem como aos planos patrocinados pelo empregador totalmente segurados .

• O Novo México está exigindo planos de saúde regulamentados pelo estado (incluindo planos patrocinados pelo empregador totalmente segurados) para cobrir "serviços médicos" para COVID-19, pneumonia e gripe, sem divisão de custos. Isso vai muito além das regras. os estados estabeleceram a exigência de compartilhamento de custo zero para testes e, às vezes, telessaúde relacionados ao COVID-19.
• Vermont está exigindo que os planos de saúde regulamentados pelo estado abram mão da divisão de custos do tratamento com COVID-19.
• Massachusetts está exigindo planos de seguro regulamentados pelo estado para cobrir o tratamento com COVID-19 sem divisão de custos se for recebido em um consultório médico, clínica de atendimento urgente ou pronto-socorro, embora não exijam que as seguradoras renunciem à divisão de custos para tratamento hospitalar .

A ACA exige que quase todos os planos de saúde limitem os custos diretos máximos para os serviços cobertos na rede (esse requisito se aplica a todos os planos, exceto planos adquiridos, planos adquiridos e planos que não são regulamentados pela ACA). Em 2020, o valor máximo desembolsado para uma única pessoa é de US $ 8.150. Portanto, contanto que seu atendimento seja considerado clinicamente necessário, coberto pelas regras do seu plano, fornecido na rede, e você siga quaisquer regras de autorização prévia que seu plano, seus custos diretos não excederão esse valor.

E, novamente, muitas seguradoras que oferecem planos de mercado individuais optaram por dispensar as franquias, copagamentos e cosseguro dos membros para tratamento COVID-19. Portanto, é possível que você não deva nada se precisar de tratamento médico para COVID-19. Como não há uma exigência federal uniforme, as especificações irão variar dependendo de onde você mora e qual seguradora de saúde você usa.

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Planos que não são regulamentados pela ACA ou não são segurados

Se sua cobertura de saúde não for regulamentada pela ACA, sua cobertura para teste e tratamento COVID-19 provavelmente não será regulamentada, ou mesmo não será coberta. Esses planos incluem:

• Seguro saúde de curto prazo
• Planos de indenização fixa
• Planos de doença crítica
• Suplementos de acidentes
• Outras formas de cobertura suplementar
• Planos de ministério de compartilhamento de saúde

Muitos desses tipos de cobertura não são projetados para servir como seu único plano de saúde. E embora outros sejam certamente comercializados como cobertura autônoma adequada, eles geralmente apresentam falhas flagrantes que se tornam aparentes no caso de uma situação médica séria. E nenhum desses planos é considerado cobertura mínima essencial, o que significa que você é tecnicamente considerado não segurado se estiver usando um ou mais desses planos por conta própria.

Se você adquiriu sua cobertura desde 2014 e a seguradora usou subscrição médica (ou seja, eles perguntaram sobre seu histórico de saúde quando você se inscreveu), isso é um sinalizador vermelho de que seu plano não é regulamentado pela ACA. Você deve verificar cuidadosamente os detalhes da sua apólice para ver como os serviços relacionados ao COVID-19 são cobertos pelo plano, visto que variam amplamente de um plano para outro.

O que você pode fazer

Se você está preocupado com a possibilidade de sua cobertura não ser adequada, verifique se um período de inscrição especial relacionado à pandemia COVID-19 está disponível através da bolsa de seguro saúde em seu estado (eles ainda estão disponíveis em cinco estados e DC a partir de Junho de 2020). Esses períodos especiais de inscrição apenas permitem que residentes não segurados comprem cobertura (ou seja, pessoas que já têm cobertura não podem usar isso como uma oportunidade para mudar para um plano diferente), mas tenha em mente que se o plano que você tem não é mínimo essencial cobertura, você é tecnicamente considerado sem seguro e seria elegível para utilizar um período de inscrição especial relacionado à pandemia COVID-19, se houver um disponível em seu estado.

O H.R.6201 também permite que os estados usem seus programas Medicaid para cobrir o teste COVID-19 (mas não o tratamento) para residentes não segurados. E a legislação aloca US $ 1 bilhão em financiamento federal para reembolsar provedores médicos pelo custo do teste COVID-19 para pacientes não segurados. Mas se você não tiver seguro e acabar precisando de cuidados médicos extensivos para COVID-19, o os custos de bolso provavelmente serão substanciais. É por isso que é tão importante se inscrever na cobertura o mais rápido possível se você for elegível para um período de inscrição especial (se não for, terá que esperar até o outono para se inscrever em um plano para 2021, ou inscreva-se no plano do seu empregador se eles oferecerem uma opção de inscrição aberta mais cedo; para lidar com a pandemia COVID-19, o IRS está permitindo - mas não exigindo - que os empregadores permitam inscrições no meio do ano, cancelamentos e mudanças de plano).

O Novo México abriu seu pool de alto risco administrado pelo estado para residentes não segurados que suspeitam que podem ter COVID-19 e não têm outra alternativa para cobertura de saúde. Relativamente poucos estados ainda têm pools de alto risco operacional, mas este é um opção que eles podem seguir se o fizerem.

Estados fazendo exceções para planos não regulamentados

• Os requisitos COVID-19 do estado de Washington para seguradoras de saúde se aplicam a planos de saúde de curto prazo, portanto, os planos de curto prazo em Washington são obrigados a cobrir o teste COVID-19 sem divisão de custos e não podem impor requisitos de autorização prévia para o teste COVID-19 ou tratamento.
• Louisiana está exigindo que todos os planos de saúde regulamentados pelo estado, incluindo planos de saúde de curto prazo, se abstenham de cancelar apólices durante o período de emergência e exigindo que as seguradoras estendam - sem subscrição médica - apólices de curto prazo que estão para renovação (nem todas curtas - as políticas de prazo estão qualificadas para renovação, mas aquelas que o são devem ter permissão para renovar sem alterações durante o período de emergência COVID-19).

Medicare e Medicaid

Como ficou claro que COVID-19 estava se tornando um problema significativo nos EUA, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram novas orientações para seguradoras privadas que oferecem planos Medicare Advantage, planos Parte D e planos Medicare-Medicaid. O regulamento ajuda a melhorar o acesso aos serviços de telessaúde, a relaxar a rede de prestadores e os requisitos de encaminhamento, além de tornar mais fácil para os beneficiários obter um suprimento adequado de medicamentos prescritos necessários.

HR6201 forneceu segurança adicional para os milhões de americanos cobertos pelo Medicare, Medicaid e CHIP, exigindo que esses programas cobrissem os testes COVID-19 sem divisão de custos. Essas regras se aplicam aos planos privados de assistência médica Medicare Advantage e Medicaid, conforme bem como os programas tradicionais de taxa por serviço administrados pelos governos estadual e federal.

Mas, como é o caso com outros tipos de cobertura de saúde, os custos diretos para tratamento com COVID-19 (em oposição a apenas testes) irão variar dependendo do plano que você tem. Muitas seguradoras do Medicare Advantage estão renunciando a todos os custos compartilhados relacionados ao tratamento COVID-19, pelo menos temporariamente. E muitos beneficiários do Original Medicare têm cobertura suplementar - do Medicaid, um plano Medigap ou um plano patrocinado pelo empregador - que pagará alguns ou todos os seus custos diretos.

Uma palavra de Verywell

A pandemia COVID-19 é um território desconhecido para todos, incluindo seguradoras de saúde, prestadores de serviços médicos e agências estaduais e federais que supervisionam nosso sistema de saúde.E a situação está evoluindo rapidamente, com novos regulamentos e legislação sendo emitidos pelos estados e pelo governo federal. Se você não tem cobertura de seguro saúde, certifique-se de entender se você pode se qualificar para um período de inscrição especial durante o qual você pode se inscrever em um plano de auto-compra ou inscrever-se em um plano oferecido por seu empregador.

Se você tiver seguro saúde, certifique-se de entender como ele funciona: Quais são os valores desembolsados? A seguradora está renunciando a franquias, co-pagamentos e cosseguro para tratamento COVID-19? Como funciona a autorização prévia? Quais serviços de telessaúde estão disponíveis? Quais médicos e hospitais fazem parte da rede? Essas são coisas que você vai querer entender enquanto estiver saudável, em vez de tentar descobrir enquanto enfrenta um susto de saúde.